547.“公正”

我真不是醫二代 547.“公正”

連刀，已累癱，一點都不想動。看到這章自動發送的章節，我應該已經睡著很久了。如果拖更超過四章，我會斷掉調整一下，不再追求全勤。

ps，544解了

講個最常見的手麻

手麻是一個常見的癥狀，很多疾病都會引起手麻，手麻也可以是很多隱藏疾病的表現之一。臨床中遇到手麻的癥狀，我們大多會想到神經系統的疾病，而導致手麻可不僅局限于神經系統疾病。從今天開始，我將通過文獻學習的方式，學習一些臨床常見的可導致手麻的疾病，供大家參考和

第一講腕管綜合征和肘管綜合征

我們首先從最常見的腕管綜合征開始。

✿腕管綜合征的典型表現包括手指疼痛和或感覺障礙(典型癥狀是橈側三指，但可彌漫整個手掌，也可向手腕近端放射狀)。夜間或清晨癥狀往往更嚴重。

✿在臨床實踐中，腕管綜合征的經典病例可以通過綜合癥狀、體征和神經傳導測試來定義。

✿個人風險因素：

❆女性多發，女性的發病率隨著年齡增長而降低，在4554歲達頂峰，而男性相反，隨著年齡增長發病率增長，這可歸因于性激素，也可以解釋懷孕和哺乳期以及剛進入更年期的女性容易患腕管綜合征。

❆體重指數和肥胖也與腕管綜合征有密切關系，體重指數每增加1，患腕管綜合征的風險可增加8，內分泌情況、腕管狹窄、腕骨骨折、炎癥、風濕性疾病等都是引起腕管綜合征的風險因素。

✿職業風險因素

❆相關的研究證實，過度暴露在振動、持續且反復用力的工作環境中與腕管綜合征有關，但與極端的手腕姿勢無關。

❆有大量證據表明，腕關節長時間且高度重復的屈曲或伸展會增加腕管綜合癥的風險，尤其是在握力較強的情況下。

❆沒有證據表明電腦工作和使用鍵盤、鼠標與腕管綜合征有關，盡管有一些病例的工作環境與電腦有關。

✿腕管綜合征的治療分保守治療和手術治療，通常一線療法為保守治療，有手腕夾板、利尿劑和非甾體抗炎藥、口服糖皮質激素、局部糖皮質激素注射，當保守療法效果不佳時可腕管松解術。

✿針刺，包括傳統針刺和相關療法，被證實對腕管綜合征有效。有研究證實針刺可改善腕管綜合征患者的整體主觀癥狀，可作為腕管綜合征患者的綜合護理方案；另有研究將針刺與布洛芬對比，證實針刺對于改善患者麻木與夜間刺痛優于布洛芬。

✿但同時也有研究認為，沒有足夠的證據證實針刺以及相關療法對腕管綜合征有效。

接下來講一下肘管綜合征。

✿肘管綜合征是尺神經在肘關節處卡壓所表現出來的一種綜合征。

✿患者通常同時出現感覺和運動障礙，后者表明癥狀較晚，預后較差。

✿常見的臨床表現通常從尺神經分布區域感覺異常開始，包括無名指的尺側、整個小指，如果不及時治療，可發展為肌肉無力和肌肉萎縮。

✿屈肘活動壓迫神經，通常會加重癥狀。由于很多人睡覺時肘部處于彎曲的姿勢，因此癥狀加重足以導致夜間醒來是很常見的。

✿慢性肘管綜合征患者會出現爪形手，無名指及小指肌肉萎縮，嚴重影響日常生活。

✿有幾種常用的臨床檢查來檢測尺神經的運動功能和完整性，其中一種是Froment'ssign，見下圖

其他幾種檢查方法：

✿肘管綜合征的治療與腕管綜合征類似，包括保守療法和手術療法。

❆保守療法：患者教育、習慣改變、非類固醇類藥物、非甾體抗炎藥、夾板、護肘、物理療法、超聲波治療、皮質類固醇注射。

❆手術療法：當保守療法效果不佳時，可選擇手術療法，包括單純神經減壓，尺神經前移位減壓(皮下，肌下，或肌內)，或內上髁切除術。

這里再插入講一點上肢外周神經卡壓和損傷。

✿上肢外周神經卡壓和損傷常發生于娛樂和職業活動中，當患者在沒有骨、軟組織或血管損傷的情況下出現疼痛、無力或感覺異常時，應考慮神經損傷。

✿癥狀可為急性的或是隱匿的。

✿常見的包括以上所講的肘管綜合征、肘管綜合征，以及肱骨外上髁炎、橈管綜合征、肩袖撕裂、肩胛上神經損傷、旋前圓肌綜合征等，很多需要鑒別診斷。

大多數神經損傷的治療為非外科治療，主要包括相對休息和保護受傷區域。盡管不清楚是否對治療有幫助，但抗炎藥常被用于治療。有研究顯示手術治療優于夾板治療，但不清楚是否優于激素注射。

一、·呼吸困難的定義·

2012年ATS呼吸困難共識中的定義為“呼吸困難是某種包括不同強度、不同性質的呼吸不適感的主觀體驗”(asubjectiveexperienceof

eathingdisfortthatnsistsofqualitativelydistinctsensationsthatvaryinintensity)；2014年我國呼吸困難共識將呼吸困難定義為：呼吸困難指患者的某種不同強度、不同性質的空氣不足、呼吸不暢、呼吸費力及窒息等呼吸不適感的主觀體驗，伴或不伴呼吸費力表現，如張口呼吸、鼻翼扇動、呼吸肌輔助參與呼吸運動等，也可伴有呼吸頻率、深度與節律的改變，患者的精神狀況、生活環境、文化水平、心理因素及疾病性質等對其呼吸困難的描述具有一定的影響。

二、·呼吸困難發生的生理機制·

呼吸困難的病理機制尚未完全闡明。可能與呼吸系統的機械負荷增加、神經肌肉功能下降、呼吸驅動異常增加、呼吸反射異常及精神異常等綜合因素有關。具體的病理機制為：來自外周的化學迷走神經C纖維感受器的傳入信號經大腦邊緣系統和感覺運動皮質區的感覺中樞處理，呼吸肌肉的神經沖動增加。但這種神經沖動由于呼吸肌力減退、麻痹或機械負荷增加而變為通氣異常感受信號。這種異常的通氣感受信號由肺部迷走神經受體及呼吸肌的機械感受器傳入大腦感覺運動皮質，最終產生呼吸困難感受。勞力性(workeffort)呼吸困難可能與氣流受限、呼吸肌力減退有關；胸部發緊感(tightness)可能與支氣管收縮、氣道感受器刺激增加有關；空氣渴求感吸氣不足感(air魂ge乳nsatisfiedinspiration)可能與呼吸驅動增加有關。

三、呼吸困難的評估

·3.1量表評估·

對呼吸困難嚴重程度的評估常用一些測量工具，較常用的有：英國醫學研究協會的呼吸困難量表(mMRC)、Borg量表、可視Analog問卷(VAS)、WHO呼吸困難問卷、ATS呼吸困難評分、基線呼吸困難指數(BDI)、變化期呼吸困難指數(TDI)等。評估呼吸困難癥狀的影響與負擔的常用測量工具有：慢性呼吸系統疾病呼吸困難因素問卷(CRQ)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、肺功能狀況評分(PFSS)、計算機自適應BDITDI、計算機自適應CRQ等。

·3.2運動實驗·

心肺運動試驗(cardiopulmonaryexercisetesing，CPET)將患者從靜息狀態、熱身運動狀態、再逐漸遞增功率至最大極限運動狀態及隨后逐漸恢復靜息狀態全過程中的呼吸、氣體交換、心電圖、血壓、血氧飽和度等各種指標進行連續動態監測，數據計算分析。對于多重因素引起其呼吸困難的患者，其有助于識別運動受限的非呼吸性原因（如腿部不適、疲勞或虛弱），通常它們與呼吸不適共存。

四、緩解呼吸困難的策略

·4.1氧療·

氧療的作用機制可能與化學感受器刺激的變化、呼吸模式的變化和或與通過上氣道的氣流有關的受體的刺激有關。可能對晚期心臟或肺部疾病患者特別是那些在休息或很少活動時出現低氧血癥的患者有用，但對其是否能緩解呼吸困難的確定性尚有爭議。

·4.2體位改變·

①直立位能夠最大化肺容積與肺容量，優化功能殘氣量（FRC），從而減少氣道塌陷與改善VQ；②在坐位或站位下因為重力的原因采取骨盆輕度的后傾有利于膈肌的移動，從而增加肺通氣量。

·4.3相關呼吸技巧·

縮唇呼吸(PLB)是一種常自發出現在COPD患者呼吸困難時的呼吸策略。許多患者覺得這種呼吸模式有助于減少他們的呼吸困難。PLB的效果是延長呼氣時間，從而減少呼氣末肺容積，呼吸周期延長。結果呼吸頻率減少和TV增加。膈式呼吸是正常的通氣模式，原發性肺疾病患者需要在指導下放松輔助呼吸肌以減少呼吸做功。但需要注意的是，對患者強調腹式呼吸短期內會增加患者緊張不適感，從而增加患者呼吸做功，因此對于呼吸頻率過快嚴重疲勞的患者斟酌使用。

·4.4呼吸肌訓練（IMT）·

有系統綜述更新的結果表明，目標吸氣負荷、閾值IMT顯著增加了吸氣肌肉力量和耐力，改善了運動能力的結果并減少了穩定的COPD成人呼吸困難。但是需要進一步的研究來探索不同的訓練方案(IMT的頻率、強度和持續時間、監督)可能對結果的影響。

·4.5減少呼吸肌做功·

呼吸肌做功增加與高通氣需求相關，可導致許多慢性呼吸疾病患者的呼吸困難。通過減少對呼吸肌的需求，無創通氣(NIV)可能會減少呼吸困難。兩項研究檢查了長期在夜間使用NIV治療嚴重COPD患者，報告了呼吸困難評分的顯著改善。運動時使用NIV可減少呼吸困難，增加運動耐受性，有利于患者參與肺康復；經鼻高流量濕化儀（HFNC）：鼻咽腔通過提供較大的表面積對吸入氣體進行濕化和溫化，但同時吸入氣體之間的摩擦會對氣流產生明顯的阻力。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時不需要用力吸氣也不需要對吸入氣體進行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時避免患者對吸入氣體進行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功。

·4.6相關胸廓松動手法·

對一些患者來說，肌肉萎縮、痙攣或疼痛都可能會引起胸廓的骨骼肌肉限制。可能胸腔本身不能充分地自由移動使胸璧有足夠的活動范圍以滿足通氣模式的需要。此時，胸廓擴張練習(thoracicexpansonexercise）、階段式底部放松(stagedbasalexpansion)、局部呼吸促進法、肋間肌松動以及蝴蝶呼吸技術等

·4.7運動訓練·

經典運動方式為持續較長一段時間、全身參與的、中到重度強度的有氧運動。這種類型的運動刺激通過優化中心因素(心臟、血液、氧運輸系統)和外周因素(氧攝取、糖酵解線粒體酶的功能、毛細血管)來改善VO2max，從而緩解呼吸困難。但要注意的是運動強敵與持續時間：因為這類型的訓練需要心血管和(或)呼吸系統對運動做出足夠的中心反應以在運動中產生較高的心輸出量，往往會導致過度疲勞。

·4.8心理干預·

常規肺部疾病多為慢性疾病，患者由于病程長、反復入院會特別關注呼吸時的感覺，嚴重者可能產生焦慮與抑郁的情緒。這種情緒的輸入會加強下游的呼吸加強、化學反射以及負荷補償。從而產生指標與患者主觀感受不匹配的情況發生。通過一定疾病科普、節能呼吸的指導可明顯緩解患者情緒，從而達到緩解呼吸困難的目的。

·4.9其他·

許多其他的策略已經被研究了它們在緩解呼吸困難中的潛在作用。如①風扇將空氣直接吹在臉上可以減少健康人的呼吸困難；②一項關于穴位按壓研究中，可使COPD患者的呼吸困難得到了改善；③一項針對慢性阻塞性肺病患者進行瑜伽訓練、普拉提的初步研究表明，呼吸困難被輕微的改善。但總的來說，目前仍沒有足夠的數據來推薦針灸、穴位按壓、正念治療或瑜伽來緩解呼吸困難。

五、·小結·

針對呼吸困難患者，可通過全面的評估后采取相應的肺康復策略來優化中心因素(肺通氣、心臟、血液、氧運)和外周因素(氧攝取、糖酵解線粒體酶的功能、毛細血管)，從而改善VO2max的目的，緩解呼吸困難。但要注意的是，對于彌散功能障礙患者的呼吸困難，肺康復的幫助不大。