524.新病人

最終診斷 524.新病人

（承接昨晚，522已改，523還有一千多，馬上就完成了，今天的524放在明天。終于快追上了，補文好累〒_〒）

（三）診斷的時限

1.妊娠20周：以往被稱為“妊娠中毒癥”（現稱為“子癇前期”）的發病時間界定于妊娠24周后，但現時各個國家和學術組織都把妊娠期高血壓和子癇前期統一界定為妊娠20周后出現的高血壓、或高血壓伴蛋白尿、或其他系統受累包括胎盤胎兒受累。

雖有發生在妊娠20周之前的子癇前期，但大部分發生在妊娠20周后。

值得注意的是，以妊娠20周后新發生的高血壓為疾病診斷分類的界定時間是個理想的理論界定值，但在臨床實踐中往往不會太過理想，最起碼有兩方面原因值得考慮。

一方面，“發生”和“發現”是根本不同的兩個概念，作為醫師可以確定高血壓的“發現”時間，但很少能確定其“發生”時間，對于慢性高血壓患者，可能會因為不能獲取病史或醫療史、或因為檢查和監測不到位、或在妊娠20周后就診等諸多原因，醫師不能發現本已經存在的慢性高血壓問題，那么，是否為新發高血壓就不可能是在發現時所能確定的，更多的是依賴醫師的全面判斷和隨診；

另一方面，在有母體基礎疾病的情況下，尤其有影響胎盤生長發育的母體基礎病理狀況和孕期狀況，誘發子癇前期發生的因素已經在先，很可能在妊娠20周前就發生了“類子癇前期”。

所以，目前的診斷分類是基于現時對疾病認知程度的理論性分類，伴隨對妊娠期高血壓疾病認識的擴展和加深，理論性診斷分類標準還會變動，能夠從以往的妊娠24周提前到現在的妊娠20周，再向前推進到妊娠16周也不是無可能的，或是不遠將來再考慮改變診斷分類中的時限，或是已經存在這樣的疾病等待臨床醫師去發現、去及早處理。

需要記住的是，臨床醫師始終面對的患者群體并沒有變，醫療對象不會變，做好風險因素篩查和臨床預警、及時發現疾病征兆是現時和任何時期的行動關鍵。

此外，子癇前期的診斷標準是臨床癥狀性的，發生子癇前期的孕周不同更可能與母體異質性有關。

當出現早發子癇前期，尤其是在妊娠20周前出現了類似子癇前期的臨床表現，需警惕血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒癥、滋養細胞疾病、腎臟疾病以及自身免疫性疾病，要及時進行排查和鑒別診斷，尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者更容易出現血小板減少和肝功能受損。

因此，建議在臨床實踐中不要去過分糾結“20周”“發生”這樣的數字和字眼，而是努力去發現各類患者存在的特質和基礎疾病，給予相應的干預。

2.產后12周：以往將妊娠期高血壓定義為妊娠20周后至產后12周內發生的單純高血壓。

目前，更多的指南包括ACOG和SOGC指南，在診斷分類的標準中都不再提產后12周的診斷時限。

源于有學者認為，在診斷分類中標出產后時限更多的是從理想的學術命名角度考慮，缺乏從臨床實用性角度考慮。確實，臨床遇到的和要干預的妊娠期高血壓或子癇前期患者大多是在妊娠期而不是產后，無可判斷產后12周時持續與否。

無論是從命名方面考慮，還是臨床處理方面考慮，妊娠誘發高血壓和子癇前期子癇一般在產后（產后12周）恢復，而各種原因的慢性高血壓會持續存在。

目前已經明確多因素、多機制、多通路致病的妊娠期相關高血壓的本質，發現某些子癇前期子癇患者在發病前就已存在子癇前期的致病因素，無論是存在母體基礎疾病還是孕期誘發的高血壓，產后近期和遠期都有心腦血管疾病的發病風險。

所以，無論是不是慢性高血壓都需要在產后注意監測血壓和母體基本狀況。

產后的診斷僅僅是最終的隨訪和確診時段而已，盡可能發現和區分各種原因的慢性高血壓和妊娠因素誘發的高血壓，有利于后期血壓的持續管理。

四、如何提高對子癇前期發病風險因素和預警的認識

1.子癇前期的可預防性：在《指南2020》中更加強調了對子癇前期發病風險因素的篩查和子癇前期發病的預警，制定相應的監管計劃，以提高早預防和早識別的能力。

以往，大多數學者對子癇前期可防控的觀點持否定或消極態度。可喜的是，在2019年國際婦產科聯盟（FIGO）發表的子癇前期早期篩查和預防指南中，很肯定地指出了單胎妊娠可以進行子癇前期的早期篩查和預防。

這是對子癇前期可以做好早期預防的來自國際方面的肯定性結論，與本課題組研究中早就提出的預警及可防可控一致，而且關鍵也在于1個“早”字。

2.子癇前期發病風險因素的早期排查：在《指南2020》中，更加強調對子癇前期發病風險因素的認識，并以框圖形式將母體狀況按5類清晰列出。

在母體狀況中，分別列出家族遺傳史、病史、一般狀況、既往基礎疾病或病理狀況、此次產前檢查中存在的問題，基本囊括妊娠期各時段對子癇前期發生的影響因素；

同時將高血壓發病相關的梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征列入風險因素中；

此外，針對目前已經認識到的大多數子癇前期發生在正常孕婦中，在風險因素中還列出了產前檢查的頻度和質量，包括不規律產前檢查、產前檢查不適當（包括保健質量問題）、飲食、環境等影響因素，提醒大家，這是存在于整個孕期并且在整個孕期都持續作用的危險因素，強調不能忽視正常孕婦發生子癇前期的問題。

還有一點，仍然強調并突出“早”字，在孕前、早孕期以及任何孕期的首診者進行風險因素排查，對于正常孕婦也要及時發現存在的產前檢查不適當、飲食營養、環境因素等問題，對存在的風險因素給予相應的監測和及時處置。

3.子癇前期發病前的預警信息：在《指南2020》中，重要的是針對子癇前期多因素、多機制、多通路致病的特點，提出了發病前的各種預警信息，倡導對疾病的預防和識別提前至達到診斷標準之前，及時監控和防范。早期排查風險因素是一方面，而有一半的子癇前期發生于無母體風險因素者。

因此，在發病前早期發現預警信息可提早處置，將疾病阻抑在萌芽中。

注意亞臨床階段的水腫。

雖然有學者認為，約80的孕婦可能會出現不同程度的水腫，不過，獲得良好孕期保健和膳食管理，在無內科疾病的孕婦中很少發生水腫。

重視孕期體重的異常增加。多年來，美國Parkland醫院始終對每周體重增加超過2磅孕婦的產前檢查間隔時間縮短為34d，認為這是成功的防范經驗。對體重過度增加或突發體重異常增加的孕婦，應縮短產前檢查的間隔時間，并監測血壓、水腫、尿蛋白等臨床指標的變化。

注意尿蛋白的變化。雖然，蛋白尿不再是診斷子癇前期的必須條件，但仍然是重要的監測指標之一，在每次產前檢查時應進行尿常規檢測。當尿蛋白定性分析呈陽性時，首先排除污染，對于排除污染后的尿蛋白，無論是1還是2，都已經是真實的蛋白尿，這是個重要的信息，在進行定量分析的同時縮短產前檢查的間隔時間，尤其對于早孕期存在的真實的蛋白尿，及時做腎臟和自身免疫性疾病的相關排查。需注意，機體的24小時內尿蛋白定量波動較大，即使在重癥患者也是如此，單憑1次隨機尿蛋白檢測，可能會掩蓋其已出現大量尿蛋白的事實。

重視各種高血壓的變化形式。美國Parkland醫院對舒張壓增高至8189mmHg的孕婦，實施34d返院檢查，始終認為這是成功的防范經驗。早孕期平均動脈壓（MAP）升高與子癇前期的發生密切相關，注意對高血壓前期患者的監測并及時發現相對性高血壓，對存在白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的孕婦，注意動態監測，早期發現“隱匿性”異常血壓的真實問題。

注意血小板降低和下降趨勢。關注到血小板降低或存在明顯下降趨勢，可以早發現自身免疫性疾病、或走向子癇前期的發展信息，在除外了自身免疫性疾病后，應考慮很有可能是子癇前期的臨床征象。要知道，不是在所有子癇前期或子癇患者中均存在血小板計數減少，大約20的子癇前期患者血小板計數低于150×109/L，而且血小板計數減少的比例可以從無嚴重臨床表現患者的7升高到有嚴重臨床表現患者的50。積極的動態監測和擴展檢查項目，可以早發現隱匿的自身免疫性疾病、或亞臨床子癇前期、或HELLP綜合征。

注意監控和預防胎兒生長受限趨勢。雖然診斷胎兒生長受限依賴于超聲標準，但診斷成立時，也不得不說既成事實，為時已晚。因此，臨床檢查仍然是必要的手段。胎兒生長受限、抑或延緩趨勢都可以是預警，也可以是子癇前期的癥狀，是胎盤胎兒受累的表現形式之一，早發現此趨勢問題就可早阻抑在發展路上。

五、對癥狀多樣性的認識

目前，有不少學者將治療啟動在出現高血壓或蛋白尿時，甚至已經出現了重度子癇前期的表現，這樣的診療模式往往使治療滯后于疾病的發生和發展。子癇前期出現高血壓或蛋白尿的臨床癥狀時，已經存在一段時間的亞臨床階段。關注預警信息可以及早監控和防范，然而，及早發現臨床表現予以早期診斷更有利于控制疾病進展。在《指南2020》的疾病概述中就強調了妊娠期高血壓疾病的母體發病背景復雜，任何原因的繼發性和原發性高血壓，其病程長短、病情輕重不一，子癇前期子癇存在多因素發病異源性、多機制發病異質性、病理改變和臨床表現的多通路不平行性，從而提醒要充分理解個體發病的癥狀的多樣性。

子癇前期子癇的癥狀可以是單純血壓升高，也可以單純蛋白尿，可以在還沒有發現高血壓和蛋白尿時就已經出現血小板降低、病理性水腫或胎兒生長受限，也可以是發現低蛋白血癥的單純實驗室指標變化。最初單純血壓升高診斷為妊娠期高血壓者有2550可進展為子癇前期子癇，并且高血壓的發病時間越早，子癇前期子癇的發病可能越高。

本課題組的研究中很早就提出了子癇前期的癥狀可以僅為胎兒生長受限，這一點逐步得到更多關注。目前，國外有些學者提出了“疑似子癇前期”的概念，包括新發生的血壓升高或原有高血壓加重，新出現的尿蛋白或原有尿蛋白增加，1個或多個臨床疑似子癇前期癥狀，有上腹痛、過度水腫或嚴重腫脹（面部、手、足）、頭痛、視覺障礙、體重突然增加（孕晚期1kg/周）等癥狀，與子癇前期相關的癥狀有血小板降低、肝酶升高、（可疑）胎兒生長受限、多普勒超聲檢查顯示異常子宮動脈搏動指數和（或）雙側子宮動脈切跡。可以看出，國外學者也在越來越關注子癇前期各種早期臨床現象的多樣性。但是，不得不說，在某些這樣的“疑似”病例中很有可能已經處于亞臨床階段。在國內，本課題組的臨床研究中很早就提出了子癇前期癥狀的多樣性，提示臨床醫師不要只在出現高血壓和蛋白尿時才干預。嚴密的監測和監管、早干預可以阻抑子癇前期的發展，延長妊娠時間，減少重癥患者的發生，降低母兒損害。

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