523.未來的愿景

最終診斷 523.未來的愿景

（最近太忙了，522今晚能改好，523得明天，等我明天全部改完后發一個感言公眾章節提醒一下諸位。ps：希望下周聘來的一位住院和兩名進修能靠譜些吧）

妊娠期高血壓疾病是全球范圍內嚴重影響母兒健康的疾病。

中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組于2020年4月發布了《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》（以下簡稱《指南2020》），該指南旨在基于世界范圍內對妊娠期高血壓疾病的研究現況和現時認識，給予基本臨床處理規范。

本文僅就《指南2020》中對《指南2015》有調整和修改的主要部分進行解讀，其他部分解讀仍參見《指南2015》解讀，以便于更好地理解和應用系列發表的中國指南。

一、如何看指南

1.指南存在的地域性和持續變動性不容忽視：指南存在持續變動性。近年，各個國家和學術組織在陸續更新相關指南，在妊娠期高血壓疾病分類和診斷標準及處理方面雖有某些共識和一致性，但仍存不同之處。

中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組，基于國內、外的最新研究進展，結合我國國情和臨床實踐經驗，組織學組成員和有關專家在《指南2015》的基礎上，經過反復討論修改，參考國外不同指南，最終形成《指南2020》。

要注意到，指南存在歷史時代的局限性，伴隨對疾病研究進展和認識的深入，指南會持續不斷更新；指南更存在地域條件的特定性，對于不同地域、不同人群和不同醫療條件，更需要因地制宜。

應用《指南2020》指導臨床實踐時，需要了解指南及其臨床指導作用具有非指定性，指南適用于臨床中存在的普遍性和一般性的共性問題，代替不了在復雜臨床情形下醫師對具體情況的綜合分析、判斷和決策。

2.如何看待常見于指南中的研究證據和推薦建議：臨床指南更重要的一點是，基于循證證據提出臨床指導方針。

《指南2020》也將臨床證據和推薦建議進行了分級。大部分指南都按照研究證據提出不同級別的推薦建議。但如何看待推薦建議也是1個不能脫離臨床實際情況的問題。雖然某些高級別的推薦建議是來源于高級別的研究結果，卻不盡然。

產科指南中研究證據與推薦建議時時碰撞。2018年WHO發布的關于重度妊娠期高血壓疾病的治療藥物推薦建議中，針對重度妊娠期高血壓疾病的降壓藥物及其使用方法，對2011年發布的關于預防和治療子癇前期子癇的建議進行了小幅修訂。

WHO在這兩個指南中都采用了定量系統評價證據分級工具（GRADE）對研究證據進行評估和級別分層，將證據質量的級別分為高、中、低和非常低。

在2018年WHO的指南中，仍然強調對重度妊娠期高血壓疾病孕婦應采取降壓藥物治療，雖然證據級別非常低，但為強烈建議；

仍然推薦降壓藥物的選擇應優于其他藥物，處方給藥主要依據臨床醫師對藥物的應用、成本和可獲得性，雖然是證據級別非常低，但為條件性推薦，強調了使用者有必要參考備注和證據摘要，以便能夠正確理解指南建議和臨床使用。

二、認識子癇前期子癇的多因素、多機制、多通路的致病機制

在《指南2020》中更明確地提出了子癇前期子癇存在多因素、多機制、多通路的致病機制，病理生理改變包括慢性子宮胎盤缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印跡、滋養細胞凋亡增多、母體對耐受滋養細胞炎性反應過度等；

并明確指出，臨床存在的普遍問題是因未能及早識別和及早發現，而使疾病在被發現時已經發展成為重癥。

《指南2020》的宗旨是，強調盡早排查和篩選風險因素、做好預防和預警、做好早診斷和早干預，這是診治妊娠期高血壓疾病層層設防的重要臨床措施。

三、妊娠期高血壓疾病的診斷分類

（一）重度妊娠期高血壓和重度高血壓急性發作

在美國婦產科醫師學會（ACOG）2019年指南中，關于妊娠期高血壓的診斷中增加了ACOG2013年指南中沒有的標準，將收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg作為重度妊娠期高血壓的診斷標準寫進了指南。

對于這一點，我國早在《指南2015》中就已經明確列入了重度妊娠期高血壓的診斷。《指南2020》不僅繼續強調當收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，需要間隔數分鐘重復測定以便及時獲得診斷；

還強調了如果重度高血壓急性發作，當持續時間15分鐘即為持續性重度高血壓，也稱為高血壓急癥，注意重度高血壓也會導致母兒不良結局，需要積極的抗高血壓藥物治療。妊娠期高血壓可以發展為子癇前期；

無論是輕度還是重度高血壓如果合并了其他系統累及的表現，應當診斷為子癇前期，并按照子癇前期處理；重度妊娠期高血壓也要按照子癇前期處理。

（二）白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓

1.白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的定位：

關于白大衣高血壓、隱匿性高血壓、短暫性高血壓或一過性高血壓，在各國的分類中狀況不盡一致。例如，在加拿大婦產科學會（SOGC）2018年指南中，采用收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg為高血壓的界定值，并且排除了白大衣高血壓；

而在澳大利亞的指南中，早在2008年就將白大衣高血壓寫進了妊娠期高血壓的范疇；

在國際妊娠高血壓研究學會（ISSHP）2018年的妊娠期高血壓疾病的分類、診斷和國際臨床管理指導建議中，一改以往的慢性高血壓分類，也類似于澳大利亞的指南增加了白大衣高血壓類別，還加入了隱匿性高血壓1項，在孕20周后出現的高血壓中，除了妊娠期高血壓和子癇前期，還增加了短暫性高血壓。

在ISSHP分類中，既可以看到追隨澳大利亞指南的一面，又可見其另外的方面。

然而，在美國的2009指南中除了在妊娠期高血壓的診斷中增加了重度標準外，在高血壓診斷分類中既沒有白大衣高血壓，也無隱匿性、短暫性或一過性高血壓的分類。其實，美國學者，反倒是一直警示要多注意相對性高血壓問題。

2.白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的實質內涵：什么是白大衣高血壓？什么是隱匿性、短暫性或是一過性的高血壓呢？

認識高血壓并不難，一方面有140和90mmHg兩個數值標準，另一方面有間隔4小時或以上的復測要求。從現行高血壓的定義可知，達到此標準即可診斷。

高血壓可以發生在任何地點和場合，也可以表現出間斷性而不一定是持續性的；高血壓可以或高或低程度不同，也會因個體病因和病程以及病情程度與器官損害的不同致使表現形式不一。

所以，白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓都處在高血壓的數值范圍內，只是更需要動態監測。

通過動態監測，才能了解和發現患者真實的血壓變化情況，并給予相應的應對決策、監控及處理措施。相對于SOGC將白大衣高血壓排除在外之說，倒不如說澳大利亞對白大衣高血壓有著一貫的警覺性。

有這樣的視角和警覺性，就可以發現隱匿性高血壓，也會對短暫性高血壓有個動態性挖掘。人體血壓是連續變動的，但又存在個體異質性，不僅高血壓的程度不一，也包括發生地點和時間存在差異。

令人遺憾的是，因為不可能時時刻刻的連續監測，故不可能隨時獲得血壓連續變化的數值。但是，采用一定時段的動態監測，還是能夠發現這些所謂白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的真實血壓變化狀況，發現更多值得獲取的信息。

這會讓臨床實踐者站在主動角度采取不同的干預措施和積極的并發癥預防及監控手段，能預警在先、行動在前。

要重視白大衣高血壓和相對性高血壓，注意這類孕婦存在著血壓調節和基礎病理狀況問題，是發展為子癇前期的基礎因素。

對于高血壓前期收縮壓121139mmHg和（或）舒張壓8189mmHg，已提示血壓在正常高限，同時存在血壓調節問題，更是風險因素，尤其存在高血壓繼續發展和潛在高血壓能否被發現的問題。

任何相對性高血壓，注意觀察正常范圍內的血壓升高幅度或血壓變化值，例如子癇患者中20只存在相對性高血壓。所謂一過性、短暫性高血壓，存在著機體自我調節和平衡的問題，存在著病情發展的問題，更存在著臨床監測到位與否的問題。

關于隱匿性高血壓，隱匿就是“貌似正常”但存在著高血壓，關鍵是能否被及時發現。因高血壓是對連續變量以瞬時測量值而下的定論，所以，能否及時發現血壓的變化是根本，能否在貌似正常者中發現隱匿者則需要高度警覺性和深度探查力，需要注意動態監測血壓變化和排查基礎病理狀況及隱匿存在的疾病。

3.什么是動態的血壓監測：有人把動態的血壓監測簡單理解為使用動態血壓監測儀器進行監測，或認為1次的動態血壓監測未發現問題就不再注意孕期血壓變化或波動性，這種固定思維模式在血壓監測管理中都不可取。

動態的血壓監測可以采用動態血壓監測儀，也可以家庭自我監測，住院患者也可以由醫師或護士定時監測。

用動態血壓監測儀，存在醫療資源或經濟費用問題，不需要連續不斷的使用，可以用在白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓及高血壓前期需要對患者進行血壓變化摸底時，或用在病情進展時，或判定降壓藥物效果時的必要監測，有條件的醫院依據病情酌情使用。

家庭自我血壓監測，經濟、簡便、實用，教會孕婦對自有血壓儀的使用方法，酌情調整血壓監測頻度，可以每天早、中、晚和睡前4次，也可以每天13次，并列表記錄。

住院患者需要了解血壓波動情況，輕度高血壓可以在入院24小時內間隔2小時檢測，重度高血壓需要間隔數分鐘檢測，抗高血壓達到目標血壓后還需進行間隔0.5小時或1小時的連續監測，視病情而定。

4.處理措施：

抗高血壓有各種手段，藥物治療僅是一方面。

生活習慣、飲食及環境等因素的調整、藥物治療都是不同情形血壓水平下的干預手段。

對于白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓，以及相對性高血壓和高血壓前期，都不一定需要抗高血壓藥物治療，但也不是放之任之。

要了解血壓的整體變化，不僅需動態的監測評估還需要管理，若血壓較基礎血壓升高30/15mmHg但低于140/90mmHg時，雖不作為診斷依據卻需要密切隨訪，注意血壓升高幅度的變化即相對性高血壓問題；

在高血壓前期就要引起注意，無論稱其為正常高限值、還是高血壓前期、抑或更被有些國家納入高血壓范疇。

對上述幾種情況，不僅提倡家庭血壓監測，有條件者做24小時動態血壓測定，還要注意生活習慣、飲食及環境等因素的調整，這都是首要考慮的干預措施，給這些孕婦以信心，避免各種緊張情緒，注意適當休息和得當的飲食，都是干預手段，可避免血壓狀況向不良方面轉化。

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