407.不是問出來的

最終診斷 407.不是問出來的

一個病人，全身上下除了進行性加重的頑固性呃逆外再沒有其他癥狀，首先懷疑的就是胃腸道的反射性反應。

因為緊貼著膈肌下方的就是消化道，比起反應敏銳的心肺，它們有時候會顯得非常遲鈍。一般遇到這種情況，醫生都會常規使用抑酸劑，做診斷性抗胃酸治療。

而當抑酸劑治療無效，那就會繼續考慮是精神源性，當初第一人民醫院就是這么判斷的。最后給了勞拉西泮和氯丙嗪，但收效甚微。從他現在的聊天狀態來看，沒發現有感知覺障礙、沒有思維跳脫和奔逸、更沒有情緒上的變化。

既沒器質性疾病帶來的癥狀，又沒有精神科的癥狀，但頑固性呃逆卻在不斷加重，從一開始半分鐘一次提速到了不足十秒就要嗝一次。祁鏡有理由相信，老頭在隱瞞自己的病情。

當然這種隱瞞有可能是主動也有可能是被動，具體是哪一種他沒興趣，祁鏡在意的只有深藏起來的那個癥狀。

現在普通的x光和ct檢查都沒看出問題，又拒絕mri，想找到病因只能靠問診。要是問診都沒結果，那祁鏡就只能給他再來一套全身體檢了。

要找漏洞，那就得從最普通的聊天開始，在閑聊中穿插問題。

祁鏡冷不丁提了一句，讓胡東升聽著有些奇怪。不過老頭這些天早就習慣了這種閑聊，笑著說道：“平時嘛就在家里養養花草，溜溜鳥。”

胡東升早就把思路調節到了最敏銳的狀態，只是一句話就讓他發散出了許多可懷疑的分支細節。

有花草就需要用到肥料、驅蟲劑、平時還會遇到一些蟲子。肥料驅蟲劑會引起中毒，蟲子則會攜帶許多微生物。遛鳥的話就更好理解了，在祁鏡身邊待了那么久，接觸的疑難雜癥里就有非常重要的一項，人畜共患病。

中毒實在看不出來，所以他的第一反應就是感染。

但是剛選準了思維岔路，準備往前走的時候，他忽然收住了腿腳又退了回來。重新審視了一遍自己的選擇，發現自己實在欠考慮。老頭自始至終都沒發燒，血報告也是一切正常，沒有其他癥狀，怎么看都不像感染。

祁鏡似乎早就想到了這點，話在他這兒沒做停頓，馬上又聊到了下個話題：“老爺子你肯定有很多朋友吧。”

“有啊，一大早吃上早點，去呃，去花園溜一圈，下盤棋聊聊天。”老頭笑得非常開心，“這感覺，呃，這感覺就是舒服。”

胡東升站在一邊，反復思考這句話的用意，最后發現這只是兩個問題中的潤滑劑罷了。

因為緊接著祁鏡就回到了剛才提問的態度：“老爺子平時就沒個感冒頭疼腦熱之類的嗎？”

“那怎么可能，感冒肯定會有。”老頭笑著說道，“有時候不注意保暖，早上吹了冷風，第二天就不行了。不過感冒又不嚴重，歇兩天就好。”

祁鏡似乎獲得了不少情報，看著他連連點頭，可一旁的胡東升卻聽了個寂寞。

感冒和呃逆有什么關系？真要是關心他平時的身體狀況，那也得問胃腸道才更貼合這個癥狀才對吧。就算真要問感冒，為什么又不往深處問，各類癥狀一個都不提，僅僅是隨口提了一句感冒就草草收場，轉而又過渡到了閑聊模式。

胡東升現在也沒法問，只能站在一旁呆呆地看著。

祁鏡笑著說道：“你身邊那么多朋友，我想老爺子你的身體應該是最好的吧。沒三高，腿腳也夠靈便，天天還能帶著倆鳥籠騎車好幾公里去公園。”

“哈哈哈，是啊是啊呃”老大爺仰起脖子笑了起來。

也許是因為笑得大聲了些，也許是嘴張的比較大，一個遠比之前更響的嗝聲從他喉嚨里蹦了出來。老頭連忙捂著嘴，不好意思地看了看四周：“呵呵，不好意思。”

突然出現的巨大響聲帶起了一陣歡笑，接著便是周圍人的各種調侃：

“老張身上真的樣樣都好，就這打嗝太夸張了，有時候睡著了都會忍不住打兩下。”

“我是真是羨慕老張的身體，哪像我，天天扎針，天天要吃一大把藥。”

“你按時吃藥就行了，哪兒有你說的那么痛苦。”

“醫生啊，老張他不停打嗝到底是為什么，病因找到了嗎？天天看他這樣，我都快要被帶過去跟著一起打了。”

“哈哈哈～”

祁鏡見了身邊那些病人和家屬，笑了笑解釋道：“大家和老張可真夠熟絡的，我們這還在查，就快有眉目了。”

“醫生，其實不用那么費心。”老張似乎非常喜歡這種被人簇擁贊賞的感覺，拿手拍拍胸口，說道：“我看自己也沒什么病，呃，把之前給我用的那個什么藥開了，讓我出院吧。”

“那個藥可不亂開，你的情況還是得醫生來用才行。”祁鏡笑著回絕了他的要求。

“這樣啊”老張今天已經是第三次聽到這個回答了，心里有些不高興，一咬牙說道，“那就直接開我出院，這些天打嗝我也習慣得差不多了，反正你們也查不出問題。”

他越是這么說，祁鏡就越覺得可疑，也越不肯輕易罷休，繼續死捏著嘴里的問題問道：

“唉，普通人上了歲數身體各處的零件就開始一個個出問題，有些問題也沒太嚴重，就是稍微有些不舒服而已。老爺子，你身上就沒這種情況？”

老張搖搖頭：“沒有。”

“真沒有啊？”祁鏡嘆了口氣，“讓我一個個去猜實在太累，你能不能再好好想想，大家都落得輕松。”

“想想？有什么好想的。”老張皺起了眉頭，“醫生，不用想，沒有就是沒有。”

祁鏡做了一晚的夜班，大半夜連著抬了好幾位超重的老人，是真的累了。現在再去和一位老年病人繞身上的癥狀，實在是件麻煩事兒。可他又不可能全權交給胡東升來做，以老頭現在表現出來的樣子，普通問診肯定沒用，還是得自己來。

幸好之前收集了不少信息，接下去也會輕松些。

以前祁鏡會時不時遇到些不肯承認自己癥狀的病人，原因各異，但對醫生來說其實都一樣，就兩個字，麻煩。

所以后來他去學過一些反制的辦法，對于這種病人還有點效果。

既然老張自己不肯承認，那他就一改之前的詢問模式，把提問全換成了最簡單也最直接的陳述句，逼著他承認。

邊說著那些詞匯，他還用上了手指指定身上的區域，以加深對方的印象：

“從解剖學來看，人體部位非常多，但分散到癥狀上無非那么幾個。最常見的就是胸口、兩肺、肚子、小腹、兩肋、兩側肩膀、脖子、腦袋、腰背、手臂、膝蓋”

突如其來的節奏變換，讓胡東升一個激靈。

他從沒見過這種問診，嚴格意義上來講，這根本就不能算問診。說白了，就是把人身體上的主要部位復述一遍而已，本科時的診斷可不是這么教的。他還在想接下去會說到哪個地方，沒想祁鏡突然收聲，并且馬上鎖定了第一個部位：“是手臂？”

老張被突如其來的停頓和提問嚇了一跳，人直直地坐在那兒不知道該怎么回答。

祁鏡見狀點點頭：“看來是手臂，左手？右手？是右手。那問題出在手臂的哪兒呢？前臂？上臂？肘關節？手腕？手指？手掌”

他的兩眼只看著老張的臉部，左手手指不停在自己整條右手臂上來回游走，最后停在了最遠的末端：“哦，是手指？”

祁鏡越來越接近目標，老張也越發緊張起來，根本不知道這位醫生是怎么看出問題所在的。而周圍的那些病人和家屬也都察覺出了些不對味，紛紛不做聲，權當看戲了。

“醫生，我，呃，我真的沒病，你就別猜了，像審犯人一樣怪嚇人的。”

老頭又忍不住嗝了一聲，但語氣要比剛才弱了許多：“就給我開點藥讓我回去吧，肯定沒事兒的。”

一連要了兩次出院，以祁鏡的脾氣早就沒了耐心，要是換其他時候，說不定已經給老張簽字了。可現在他被那個癥狀吊足了胃口，不管是為了病人還是為了自己，都不可能輕易放手，怎么也得問個清楚才行。

他現在滿腦子想的就是回家洗澡睡覺，根本不管老頭的意愿，進一步加快了自己的速度：

“一個手上五根手指，是拇指、食指、中指、無名指、小指是拇指和食指。手指上的癥狀無非那幾種，疼痛、腫脹、發麻、僵硬、抽搐、關節酸是抽搐，肌肉抽搐。”

老張就覺得自己身上全是透明的，被人看了個通透。

心底的那個小秘密就像長出了心智一樣，不停要往外奔，越來越藏不住了。

祁鏡早已是條聞著血腥味的餓狼，絕不會錯過這種短暫的機會：“抽搐什么時候出現的？一個月之前？半個月？一星期？一星期！”

“發生的頻率怎么樣？偶然一次？三天一次？一天一次？一天三次？看來頻率不低，而且和打嗝加重有一定關系吧。”

他終于挑破了最后一層窗戶紙，松了口氣。

“告訴王主任，病人一星期前出現右手食指肌肉抽搐，頻率隨著呃逆的加重而增多，可以懷疑有正相關性。”祁鏡看向胡東升，捏了捏自己的額頭，“我累了，先回去睡覺，接下去你們來吧。”

五分鐘后胡東升回到了診療室。

紀清準備下班，夏薇正坐在一旁和王廷說著幾個重病人的情況，見他進門后連忙笑著問道：“怎么，那么快就放棄了？”

胡東升苦笑了兩聲：“額，我是快放棄了。”

“我就說這病人沒癥狀吧，問了也是白問。”夏薇表情有些微妙，似乎早就察覺到了老張的難言之隱，“我估計還是為了錢，就他兒子那樣，誰還敢住院你怎么了？”

“我拿檢查單。”

只見胡東升并沒有坐下，而是跑去了桌邊，從一疊單據里抽出了一張x光，說道：“祁哥讓我們做個頸椎側位片看看，同時找骨科會診。”

“不是沒癥狀嘛。”

“有，有癥狀，一星期前病人出現過右手大拇指和食指的肌肉抽搐。”胡東升動了動自己的手指說道，“現在抽搐的幾率越來越頻繁，祁哥覺得和他的呃逆有關。”

一般肌肉抽搐的原因不多，大致歸類一下就是缺鈣、疲勞過度和頸椎。

老張血鈣正常，疲勞更是無從談起，唯一剩下的就是頸椎。而頑固性呃逆的反射弧需要經過C3C5的脊髓，加上手指抽搐基本可以鎖定在c3c4的高頸髓段。

之前剛入院的時候也做過胸片，不過因為有縱隔的影響，脊柱拍不清楚。而之后的ct其實也沒看出什么太大的問題。

王廷又拿出病人的胸腔ct插進讀片器，同時從病人的病歷冊里拿出了檢查報告細看了起來：“ct看不見，病人經濟實力有限，確實得做個側位x光片排除下才行。”

“嗯，祁哥他說拍完x光要是還找不到問題，就只能上mri了。”

“嗯。”

王廷也同意這種做法，不過一旁的夏薇，腦子似乎仍卡在問診上過不去。

“等等！”

看著胡東升已經寫起了x光檢查單，甚至明確標注了檢查頸段范圍，夏薇覺得有些不可思議：“剛入院我就做了整個呃逆反射弧的問診，特地問過有沒有手指發麻抽搐的情況。可是這老頭說從來沒有過，怎么現在又有了？”

“病人自己承認的。”

胡東升寫完了報告單，把它送到了王廷面前。王廷掃了眼便蓋上自己的工章，轉手到了實習生面前：“送過去吧，讓他付了錢去查一下。”

夏薇很相信自己的問診能力，重新回想了一遍，依然覺得奇怪，“我也沒漏什么啊，該問的都問了，他是怎么問的？”

“問”

胡東升現在腦子還是一片空白，根本不知道祁鏡是怎么做到的：“如果我說他根本不是問出來的，你們信嗎？”