762.應激反應

最終診斷 762.應激反應

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12月8日，國家醫保局舉辦“強化行刑銜接重拳打擊欺詐騙保”媒體通氣會，通報國家醫保局會同公安部、國家衛健委等部門聯合開展打擊“假病人”“假病情”“假票據”專項治理行動情況，介紹醫保部門聯合公安部門強化行刑銜接、打擊欺詐騙保的工作進展和階段性成效。

國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，統籌推進監管制度體系改革，堅持日常監督檢查全覆蓋、無禁區，深化投訴舉報和公開曝光，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，初步形成醫保基金監管的高壓態勢。

據國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，2018年至2021年10月，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。今年4月9日，國家醫保局會同公安部、國家衛健委等部門聯合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動以來，國家醫保局聯合公安部、國家衛生健康委等部門，重拳出擊、精準打擊，緊密配合，協調聯動，聚焦“假病人、假病情、假票據”等行為，建立五個機制，實現五個強化，工作取得初步成效。

截至10月底，全國醫保部門共查處涉及“三假”案件3970起，暫停醫保服務協議142家、解除醫保服務協議61家、暫停參保人醫療費用聯網結算196人、移交公安司法機關536家（人）、移交紀檢監察機關76家（人），共計追回醫保相關資金1.4億元。

同時，為進一步深化基本醫保騙保問題專項整治工作，將專項整治行動結束時間由2021年12月底延長至2022年12月底，進一步聚焦醫保監管重點領域，不斷提升專項整治行動的廣度和深度。

蔣成嘉表示，此次專項整治行動，醫保與公安、衛生健康等部門密切協作，不斷強化行刑銜接，發揮部門聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處了一批欺詐騙保大案要案，懲處了一批違法犯罪嫌疑人，曝光了一批欺詐騙保典型案例，持續保持了打擊欺詐騙保的高壓態勢，體現了部門聯動堅決打擊醫保欺詐騙保違法犯罪行為的力度和決心。

下一步，國家醫保局將進一步強化醫保基金監管工作，聚焦基層定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫保基金行為、醫保卡違規兌付現金等重點領域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作，加強部門協作和數據共享，完善行刑銜接工作機制，強化警示震懾，以零容忍的態度，持續構筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊醫保欺詐騙保高壓態勢，切實維護醫保基金安全。

為進一步貫徹落實黨中央、國務院關于醫保基金監管工作的決策部署，提升醫保基金綜合監管能力，深化部門聯動長效機制。11月26日，國家醫保局、公安部聯合印發《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》（以下簡稱《通知》），構建醫保基金行政處罰與刑事司法有機銜接、優勢互補的運行機制，保持打擊詐騙醫保基金違法犯罪行為的高壓態勢，推進醫保基金監管工作向縱深開展。

《通知》主要包括加強詐騙醫保基金行刑銜接工作的指導思想、移送范圍、移送程序、工作機制和要求等五部分，以及配套的涉嫌詐騙醫保基金案件移送情形、涉嫌犯罪案件移送書、案件調查報告、涉嫌犯罪案件移送書（回執）4個附件。重點明確五項主要工作：

（一）確定查處騙取醫保基金案件移送工作目標。《通知》確定了各級醫療保障行政部門和公安機關要堅持以人民健康為中心的發展思想，要貫徹寬嚴相濟的刑事司法政策，切實加強醫保基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，做到“應移盡移，應收盡收”，不得以行政處罰代替刑事責任追究。

（二）明確查處騙取醫保基金案件移送范圍。《通知》明確了各級醫療保障行政部門在醫保基金監管執法過程中，對發現的公民、法人和其他組織使用醫保基金涉嫌欺詐騙保構成犯罪的行為，應依法向同級公安機關移送。

（三）規范查處騙取醫保基金案件移送程序。《通知》對各級醫保行政部門和公安機關在案件移送程序和時限要求等方面進行了規范，要依法依規做好案件的移送、受理和立案工作，做好有序銜接。

（四）健全查處騙取醫保基金案件協作機制。《通知》要求各級醫療保障行政部門和公安機關在案件移送和查處過程中要深化協作，建立健全聯席會議和情況通報制度、案件管理和報告制度、重大案件查辦會商制度等，及時分析研判騙取醫保基金違法犯罪形勢和任務，加強案件跟蹤督辦和匯總報告，強化案件會商，嚴格依法辦案，提升案件移送和查處實效。

（五）提出行刑銜接工作要求。《通知》進一步提出各級醫療保障行政部門和公安機關要進一步提高政治站位，加強組織領導，明確職責分工，壓實工作責任，狠抓工作落實，強化督查考核，推動形成綜合監管合力。強化大案要案查處效果，實行掛牌督辦加強落實。加強宣傳輿論引導，落實舉報獎勵措施，加大案件曝光力度，發揮警示教育作用，有效震懾違法犯罪行為。

下一步，國家醫保局將會同公安部督導全國貫徹落實《通知》要求，切實增強行政和司法聯動打擊詐騙醫保基金行為的強大合力，更有效地查處和遏制違法犯罪行為，震懾違法犯罪分子，保障醫保基金的合理有效使用，更好地守護好廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

行刑銜接，查處“假票據”欺詐騙保典型案件

媒體通氣會上，國家醫保局通報了地方醫保、公安聯合開展打擊欺詐騙保工作的典型案件。

2019年3月，廣東省韶關市社保經辦機構在辦理返回報銷材料審核工作中發現，城鎮職工醫保參保人羅某桂提供的返回報銷材料存在造假嫌疑，工作人員在不驚動嫌疑人的情況下，對該參保人歷次提交的報銷材料進行全面核查。

經醫保部門初步核實，嫌疑人羅某桂為韶關市城鎮職工醫保參保人，于2003年6月辦理退休，退休后由韶關市企業退休人員社會化管理服務樂園辦管理。2005年4月，參保人羅某桂辦理了北京市長期居住異地就醫備案。

經核查，參保人羅某桂從2015年至2018年期間共提交11份中國人民解放軍總醫院、中國人民解放軍第三〇二醫院、北京大學首鋼醫院等三家醫療機構的住院報銷資料到韶關市社保經辦機構進行報銷（其中最后一次的住院申報材料未報銷），申報的住院總費用為819772.65元，已報銷金額為492005.83元（其中城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付384991.43元，大額醫療保險支付107014.4元）。經韶關市醫保局發函北京市醫保局協助核實，該參保人11次提交的報銷材料均與實際住院情況不符，存在欺詐騙保重大嫌疑。

由于案情重大，韶關市醫保局在基本掌握該參保人涉嫌犯罪的證據后，于2019年3月13日將案件及有關材料移交市公安部門查處，公安部門于3月29日正式立案偵查。

在案件偵查階段，韶關市醫保局配合公安機關提供相關材料，并安排業務人員配合公安偵查人員前往北京市相關醫療機構調查取證。公安部門在掌握犯罪嫌疑人欺詐騙保的確切證據后，于2019年8月6日將羅某桂抓獲并依法刑事拘留，2019年9月10日被依法逮捕。

經公安機關查實，羅某桂在2015年至2018年期間，通過醫院門口的“票販子”購買、制造了11份虛假住院報銷資料向韶關市社保經辦部門申請報銷詐騙醫保基金，具體如下：

1、羅某桂六次在北京市實際住院，醫療總費用為74679.85元，經核算可以報銷的費用為41589.03元；羅某桂利用六次實際住院記錄偽造報銷材料申報的醫療總費用為385453.99元，報銷所得為262972.76元。羅某桂六次住院虛假報銷，詐騙醫保基金共計221383.73元。

2、羅某桂捏造四次虛假住院，以偽造的報銷材料申報住院總費用為345070.37元，報銷所得為229033.07元。羅某桂四次虛假住院詐騙醫保基金共計229033.07元。

3、羅某桂最后一次提交的虛假報銷材料申報住院總費用為89248.29元，經核算可以報銷的金額為65360.99元；羅某桂最后一次實際住院總費用為17381.09元，經核算可以報銷的金額為11145.05元。羅某桂最后一次詐騙醫保基金未遂金額共計54215.94元。

2020年8月10日，韶關市武江區人民法院正式判決：被告人羅某桂犯詐騙罪，判處有期徒刑五年十個月，并處罰金人民幣七萬元；責令被告人羅某桂向韶關市醫療保障局退賠違法所得人民幣450416.8元。

法網恢恢，疏而不漏，莫伸手，伸手必被捉！想打醫保基金的歪主意，情所不容，法更不容！12月10日凌晨，浙江省杭州市公安局余杭區分局官方微博發布警情通報，通報稱，12月7日晚8時許，余杭警方接到群眾報警，稱在轄區西溪八方城某公寓有一男子墜樓身亡。接報后，警方迅速出警處置。經現場勘查和走訪調查后證實，死者系韓某（男，1969年生，生前職業系杭州市區某醫療門診部醫生，患有抑郁癥），經調查排除刑事案件。

四川一新生兒在月子中心患上敗血癥

12月7日，四川眉山市民唐先生稱，自己剛出生不久的兒子，在眉山蘊纓婦產醫院月子中心住了20天后，感染了敗血癥。唐先生認為，這與月子中心照顧不到位、處理就醫不及時有很大關系。

眉山蘊纓婦產醫院醫務科主任王白珊回應稱，她們確實在工作中有做得不足的地方，事發后，院方與患方進行了多次有效溝通，但因賠償數額存在分歧，未能達成一致。

輕信土方法！17個月寶寶險喪命

近日，陜西西安市兒童醫院收治了一名17個月大的寶寶澤澤，由于其奶奶輕信土方法，用土中保存的獾油膏給澤澤治療燙傷，導致他出現了痙攣、呼吸暫停、心率下降等癥狀，入院后轉入兒童重癥醫學科治療，被診斷為破傷風繼發性感染。目前，通過血漿置換和連續血液凈化等治療方法，澤澤體內的破傷風毒素已被置換出，其已轉入普通病房。（九派新聞、陜視新聞）

西南地區首個暈厥門診開診

四川省人民醫院設立的西南地區首個暈厥門診于12月10日正式開診，為患者提供便捷而專業的一站式暈厥診療服務。據了解，暈厥門診可開展規范、細致的病史收集，針對性的體格檢查，重要但常被忽略的暈厥危險分層，專業、準確的二級分診，資料留底、專人隨訪等服務。

醫院工作人員上班時在電腦上玩游戲

12月8日，在河南新鄉市輝縣共城醫院，一名工作人員在上班時玩電腦游戲。12月9日，該院宣傳科工作人員稱，該員工已被停職，可能會被開除。工作人員還表示，院方將向公眾作出管理疏忽的情況說明。

XZ自治區人民醫院兩領導被查

據XZ自治區紀委監委12月9日消息，XZ自治區人民醫院黨委辦公室主任鄧田華，影像醫學科主任、主任醫師銀武（主動投案）涉嫌嚴重違紀違法，經自治區紀委監委批準，目前正接受自治區紀委監委駐衛生健康委員會紀檢監察組、山南市監委紀律審查和監察調查。

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