756.蔓延

最終診斷 756.蔓延

明天中午

近日，天津市衛健委、發改委、醫保局等七部門制定了《天津市進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查工作方案》。

《方案》除了要推進檢驗檢查結果互認和推行臨床藥師制健全處方審核與點評工作機制外，主要就是集中活力向誘導過度診療開刀。具體以下幾個方面：

1、嚴禁醫院和科室向醫生設置誘導過度檢查和過度醫療的指標。

2、不準將醫生個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤。

3、利用DRG對醫生進行綜合評價，將技術水平、疑難系數、工作質量、檢查結果陽性率、患者滿意度等作為績效考核指標，使醫生收入真正體現技術價值。

4、建立醫院和醫生執業記分制度，并納入信用評價體系和信息披露制度。

5、建立違規過度醫療檢查的責任追究和問責機制。及時查處違法違規行為，對于違反人員進行警示、約談、責令整改、通報，情節嚴重的依法依規追究相關責任。

6、發揮考核指揮棒作用，推動公立醫院實現“三個轉變、三個提高”，政府財政投入與醫院績效考核結果掛鉤。

遏制過度醫療喊了不少年，一直是光打雷不下雨，直到今年8月20日，全國高官會會議通過了《中華人民共和國醫師法》，將從明年3月1日起施行，才將打擊過度醫療真正落地到法律層面。

新《醫師法》在禁止過度醫療方面，比原《執業醫師法》增加了第19條“醫師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥”的規定，防止過度用藥。

另外，第23條第2項在原“遵守技術操作規范”的基礎上，增加了“遵循臨床診療指南”、“遵守醫學倫理規范”的規定。

還有，第31條在原不得不當牟利的基礎上增加了“不得對患者實施不必要的檢查、治療”。從安全有效、經濟合理用藥的角度防止過度用藥。

此外，今年元月一日實施的《民法典》第1227條也明確禁止過度檢查：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”。

可見，過度醫療，是打造和諧醫患關系，甚至誠信社會的絆腳石。

說句實話，過度醫療是一個世界性的難題，有一定的復雜性，說清楚不容易。

討論過度醫療這一問題的主體，只能是專業的醫生，外行人，別說過度醫療了，就是連怎么樣才算是“適度醫療”或恐都不清楚。即便是專業醫生，也是一千個讀者一千個哈姆雷特。前段時間北京醫生張煜公開發文譴責上海醫生陸巍對某晚起腫瘤患者“超指南過度醫療”，可最終國家衛健委專門組織權威專家進行論查發現陸巍治療基本符合規范，沒有問題。

所以說，過度醫療有一定的復雜性。

首先定義不明確。你只能從不同的角度去分析，然后得出不同的定義。

比方說從患者個人利益角度出發，如果超出了本次疾病的診療范圍而開出的檢查、做出的治療，那就都是過度醫療。如果從醫療資源的角度出發，消耗疾病應有的醫療資源，也是過度醫療。

舉個例子，無關緊要的“宮頸糜爛”，你硬給人家做錐切手術，甚至還給化療，花費了患者巨額醫療費不說，還讓她承受了巨大的痛苦，毫無疑問，這就過度醫療。

再比如，從醫療資源角度去看，假若一名絕癥晚期患者已無治愈希望，只能依賴呼吸機維持，但是繼續每天使用呼吸機和大量藥物維持生命體征，消耗超出了疾病應有的醫療資源，雖然從感情上可以理解，但這其實也應是過度醫療。

過度醫療為什么會產生，原因也很復雜。

“醫護多”在五十個500人醫生群里，專門久這一問題做個調查，發現有90以上醫生均認為，主要是三種原因造成：

1、過度醫療，與醫生的績效考核和薪酬機制有關。

有位王醫生說了他們科的一件事。

他們科里收了一個術后胰漏病人，他之前在香港某醫院做的手術。患者告訴王醫生在香港住院時，醫生態度特好，每天查房時都認真回答他的問題，讓人特感動，覺得香港的醫生才是真正的白衣天使，相比之下內地醫生就是白眼王八。直到結果出院結賬他才傻眼，賬單上有三十多萬的“咨詢服務費”，是按查房時間收的。而自己術后“胰漏”并發癥發生后，香港醫生又把他轉介回北京一醫院住院1個月，在北京醫院最后賬單里，卻沒有一項是醫生咨詢服務的費用。

也就是說，在中國，不論制度還是人們的觀念，都把醫院當做一個公共服務機構，醫生提供知識技術服務就應該是免費的，只有藥品和器械這種消耗品你才可以“零加成”，或象征性的收一點費。

而事實上，醫院早就自負盈虧了，沒有多少實際財政支持。醫院要盈利，只能從藥品和器械上做文章。所以，多收病人，多做檢查、多開藥，多做手術，就成了提高收入的一種途徑。

而你想不到的是，醫生利益驅動造成的過度醫療，大家普遍覺得似乎只有中國醫生用藥、檢查、手術是利益驅動的，其實并不是。在國外也一樣。比如美國，一半的剖宮產、四分之一的子宮切除手術、五分之一心臟起搏器手術都是不必要的。過度醫療，這是世界性的現象，只要是醫生的收入是和自己付出的勞動相掛鉤的，那么這種現象就是沒法避免的。因為，這與醫生職業道德無關，而與薪酬方案設計密不可分。

也就是說，過度醫療的問題，不是醫生職業操守的問題，而是個職業定位的問題。從本質上講，賺四塊和賺四萬塊的人都是商人，他們只有賺錢能力的差異，并沒有改變無商不奸的事實。所以要想徹底避免過度醫療，唯一的辦法就是杜絕市場行為，讓醫生只是醫生，不能是商人。

現在，官方已經不再避諱談過度醫療這個問題了，說明醫療制度的一些不合理性已經看到，未來肯定會有所改變，但改變的過程也肯定會伴隨爭議。比如提高醫生門診、手術、查房的費用，提高醫生的陽光收入，一定會有人抱怨。但水不為石而阻，最終的方向一定是變好。

2、過度醫療界定和界限非常模糊。

因為過度醫療很不好界定。雖然我國很多疾病都有規范的診療指南，但是每個人的情況都是不一樣的，當患者出現特殊情況時，醫生不能不管，因此可能會有一些調整方案。這些超出診療指南的嘗試性探索，就成了是否為過度醫療的模糊地帶。

比如一位癌癥晚期患者，國內已知的治療方案都已經用過了，但仍然無效。患者得知當時國外的一家藥企正在進行一款新藥的臨床試驗，據說療效不錯，但藥還未上市。患者又特別想獲得這款藥治療，這時醫生超指南給患者用藥，算不算過度治療？

還是舉上海陸巍和北京張煜事件，這起事件引發網友熱議之后，在一篇報道的微博下，有一條點贊最多的留言是：“好好調查一下！既不能寒了醫生的心，也不能寒了患者的心！”

不得不說，引入深思，耐人尋味。

3、過度醫療與醫患信任坍塌和醫患矛盾增劇有關。

多年來醫患糾紛和矛盾的累積、激化，導致醫生為避免醫療風險和訴訟風險，采取了一定程度的防范性醫療措施。

比如，一萬個指尖發麻有針刺樣疼痛也不見得有一個是心梗的，難道心電圖就不做了么？萬一第一萬零一個是心梗，是不是誤診漏診，庸醫害命，草菅人命的鍋全要扣過來？

人體是個復雜的系統，由37兆億個細胞組成，可不是像某短視頻上黑醫生所比喻修空調那樣。修空調的師傅覺得自己修理時一聽就知道哪壞了，空調能壞到影響功能的也就那幾個地方，滿打滿算到一百個沒？實在不行還可以換了試試，可人行嗎？

醫生為了病人好，為了安全保險起見，即便他不想給你過度醫療，也只能給你過度醫療！

我們這個時代，大家很多時候不再相信權威，加上輿論選擇性報道的種種醫療亂象，很多病人對醫生不信任。病人治療費用高，到底是治病需要，還是醫生為了回扣？治療效果不好，到底是病情復雜，還是醫生水平不高或者因為沒給紅包？重重疑竇，心中叢生。

有個醫生說了他們醫院一件事。

消化內科收了一個病人，主訴胃不舒服，醫生考慮胃炎可能性大，但還是建議患者做個胃鏡，可病人怕難受，所以當時沒有做，回家吃藥觀察。結果一個月后病人查出胃癌，家屬來鬧，認為醫院漏診。最終醫院為了大事化小，賠錢了事。從那以后他們醫院規定，所有來看胃病的人都必須常規做胃鏡與組織活檢。事實上，絕大多數病人都是普通胃炎，但這樣一來要多花費胃鏡檢查錢，還要承受檢查痛苦，這樣的過度醫療算誰的？

在這里多說一句，一些醫患矛盾的新聞里，很多時候醫院讓步賠錢，看起來是患者勝利了，但最終吃虧的其實是更多的患者。

4、過度醫療，與患者對疾病、醫療、醫學的認知和期待過高有關。

就拿感冒來說吧，許多人不舒服就吃抗生素，甚至要求醫生給打針輸液。其實感冒是病毒感染，扛過一周以后，也就慢慢自愈了。但是真正能這么做的人有幾個？尤其是孩子時，家長就更不淡定了。

對于患者而言，他們只在乎結果正確，不管過程正確，只要病好了，某些檢查和治療是否多余他們并不十分關心。許多患者來了，主訴不舒服，醫生按照程序開了檢查，查一圈結果沒問題，患者要求退錢，理由是查了沒病就是白查，就是過度醫療。這個論調荒謬得就像考試只有不及格才沒白考一樣！

還有一些患者引導醫生過度醫療。一部分患者在就診的時候，要求醫生用最好的檢查最好的藥，還有非要手術的，以及一些家屬要求對治療無望的患者繼續治療。即便在國外，也有許多過度醫療糾紛。比如加拿大，每年都會有許多醫生要求撤掉呼吸機而家屬拒絕的官司發生。因為在加拿大醫療資源政府提供，醫生也是政府支付薪水，所以醫生有節約醫療資源節省成本的要求。

關于過度醫療說多了都是淚！

坦率的說，要求高度精確的診斷和治療是目前法律的要求，動輒誤診、漏診、誤治的大鍋也是建立在大范圍檢查和全覆蓋式治療范圍內的。收入講人道，賠錢講市場，醫院沒有余糧能活下去嗎？

過度醫療這一問題需要治療沒問題，但物質基礎決定上層建筑，要想根治，現階段還是提高醫保總體費用，如果醫保繳費收入來源不足，醫保基金池不夠，就一定會壓迫到醫院，最終體現的必然是醫生診療上的開大單，最終承受的還是病人。

所以，提高醫保基金池水位，把這塊蛋糕做大的同時提高醫生收入，把蛋糕切好，則醫改成功！

國家衛健委通報38起醫學科研誠信案調查結果

12月2日，國家衛健委轉載了部分醫療機構近期公開通報的醫學科研誠信案件調查處理結果，共38起，涉及代寫代投、篡改數據、買賣論文等學術不端行為，處罰措施包括取消職稱晉升、罰款、暫停研究生導師申請、行政警告等。據統計，有32起來自山東的醫院，5起來自江蘇的醫院，1起來自廣西壯族自治區的醫院。

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