746.轉折

最終診斷 746.轉折

明天中午

常用止血藥物分類

一、作用于血管的止血藥物

二、抗纖維蛋白溶解藥物

三、凝血酶

四、促進凝血因子活化藥物

五、其他

一、作用于血管的止血藥

垂體后葉素

應用：食管胃底靜脈曲張破裂出血、潰瘍、急性胃粘膜損傷、賁門黏膜撕裂。

藥理：含加壓素及催產素，加壓素使腸系膜動脈和肝動脈收縮，減少門靜脈和肝動脈血流量，使門脈壓降低。。

用法：510U加入GS40mliv，再用1020U加入GS500mlivgtt維持72小時。必要時可加入硝酸甘油510mg。

去甲腎上腺素

應用：局部止血。

藥理：作用于胃腸道黏膜的小動脈和毛細血管，使其強烈收縮。

用法：16mg溶于200ml冰凍NS，50ml/次，每24h口服一次；或200ml滴入胃管內，若30min后出血不止可重復13次。

生長抑素

應用：上消化道出血、胰腺炎。

藥理：選擇性直接作用于內臟血管平滑肌，使其血管收縮，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力；抑制胃腸道激素的病理性分泌過多。

用法：

1、上消化道大出血，主要是食管靜脈曲張出血：開始先靜推250μg，繼以250μg/h靜滴，止血后應連續給藥4872h。

2、胰、膽、腸瘺：250μg/h靜滴，直至瘺管閉合，閉合后繼用13d。

3、急性胰腺炎：250μg/h，連續72120h；預防胰腺手術并發癥連續用5d；對行ERCP檢查者應于術前23h就開始使用本品。

卡巴克洛/卡洛柳鈉

應用：毛細血管通透性增加所致出血，如ITP、視網膜出血、慢性肺出血、胃腸出血、鼻出血、咯血、血尿，痔出血、子宮出血、腦溢血。

藥理：降低毛細血管脆性，增加毛細血管對損傷的抵抗力，縮短止血時間。

用法：510mgbid/tidim；嚴重出血1020mgq24him。

酚磺乙胺

應用：1、防治手術前后的出血；2、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜；3、其他原因出血。

藥理：降低毛細血管通透性，使血管收縮，出血時間縮短、增強血小板聚集性和粘附性。

用法：ivgtt，每日48g，分2次。

二、抗纖維蛋白溶解藥

氨甲環酸

應用：1、纖維蛋白溶解亢進所致出血；2、治療溶栓過量所致嚴重出血。

藥理：競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結合，抑制纖維蛋白凝塊裂解，產生止血作用。止血作用強于氨基乙酸610倍。

用法：po：一次1g1.5g，一日24次；

ivgtt：一次0.25g0.5g，一日0.752g。

氨甲苯酸

應用：1、纖溶亢進引起的出血；2、鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活物過量所致出血。

藥理：同氨甲環酸，止血作用較氨基乙酸強45倍。

用法：po：一次250mg500mg，一日3次；

ivgtt：一次100mg300mg，一日不超過600mg。

氨基乙酸

應用：1、同氨甲苯酸；2、肝硬化出血、肺出血、上消化道出血、咯血、ITP、白血病等出血；3、DIC晚期出現繼發性纖溶亢進。

藥理：抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，抑制纖維蛋白的溶解。

用法：46g，ivgtt，1530min滴完；每小時1g維持，一日不超過20g，可連用34日。

二乙酰氨乙酸乙二胺

應用：預防和治療各種原因出血。

藥理：抑制纖溶酶原激活物，促進血小板釋放活性物質，增強毛細血管抵抗力作用。

用法：ivgtt，600mg1200mg。

抑肽酶

應用：防治各種纖維蛋白過度溶解引起的出血和各型胰腺炎。

藥理：廣譜蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶及纖溶酶原激活因子。

用法：2萬U/kg/d，分2次溶于GS中ivgtt。

三、凝血酶

凝血酶

應用：1、小血管或毛細血管滲血的局部止血；2、外傷出血；3、口服給藥用于上消化道出血。

藥理：凝血機制中的關鍵酶，直接作用于血液凝固過程中最后一步，促使血漿中的可溶性凝血因子I轉變成不溶的纖維蛋白。

用法：消化道止血：用溫開水溶解成10U100U/ml溶液口服。

凝血酶原復合物

應用：1、凝血因子缺乏導致的出血，如乙型血友病、嚴重肝病、DIC；2、逆轉抗凝劑誘導的出血；3、已產生凝血因子VIII抑制性抗體的甲型血友病；4、繼發性維生素K缺乏的新生兒、口服光譜抗生素者，在嚴重出血或術前準備中給藥；5、敵鼠鈉鹽中毒。

藥理：含凝血因子II、VII、IX、X及少量血漿蛋白；IX參與內源性凝血系統；VII參與外源性凝血過程。

用法：ivgtt，1U1ml新鮮血漿。

蛇毒血凝酶

應用：需減少流血或止血的各種醫療情況。

藥理：類凝血酶樣作用，促進血管破裂部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子及血小板因子3，使凝血因子降解生產纖維蛋白I單體，交聯聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

用法：12KU，po、imoriv。

四、促進凝血因子活化藥

維生素K1

應用：1、VitK1缺乏癥、低凝血因子II血癥及口服抗凝藥過量；2、新生兒出血癥；3、膽絞痛；4、大劑量用于殺鼠藥“二苯茚酮鈉”的中毒解救。

藥理：肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X所必需物質。

用法：止血時ivgtt：10mg50mg，必要時4小時重復；鼠藥解救時ivgtt：5mg/kg體重，重復23次，每次間隔8h12h。

硫酸魚精蛋白

應用：1、注射肝素過量所致出血及其他自發性出血；2、心血管手術、體外循環或血液透析過程中應用肝素者，在結束時用本藥中和體內殘余肝素。

藥理：是一種堿性蛋白，可與強酸性的肝素結合形成無活性的穩定復合物，這種拮抗作用使肝素失去抗凝活性。

用法：1、自發性出血：一日58mg/kg，分兩次，間隔6h；2、靜脈輸注肝素者，停輸后給2550mg；3、體外循環后中和殘余肝素，按本藥1.5mg中和100U肝素計算；4、皮下注射肝素者，按本藥11.5mg中和100U肝素計算后，給予初量2550mg，稀釋成10mg/ml后，在13min內緩慢靜脈注射，余量按預計肝素吸收時間，持續注射816h。

五、凝血因子

凝血因子

應用：血友病。

藥理：與組織因子結合，激活凝血因子，激發凝血酶原向凝血酶的轉換，使纖維蛋白原向纖維蛋白轉換形成止血栓。

六、凝血質

凝血質

應用：各種出血、止血。

用法：7.5mg15mg，im、qdorbid。

七、纖維蛋白原

應用：1、先天性纖維蛋白原減少或缺少癥；2、獲得性減少癥：包括嚴重肝臟損傷，肝硬化，DIC，產后大出血等。

藥理：在凝血過程中，纖維蛋白原經凝血酶酶解變成纖維蛋白，在纖維蛋白穩定因子作用下，形成堅實纖維蛋白，發揮止血作用。

用法：1g2g，ivgtt。

今天，國家衛健委發布《關于推廣三明市分級診療和醫療聯合體建設經驗的通知》。

據“醫學界”不完全統計，這是繼今年2月國務院醫改領導小組秘書處認定三明市為全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地，及今年10月《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》發布之后，三明經驗又一次被推廣、被學習。

《通知》總結了三明市在分級診療和醫聯體建設中的7大經驗，涉及政府責任、運行機制、醫保結算、多點執業、人才培養、發展中藥等方面：

■一方面強化保障責任，符合區域衛生規劃的公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、公共衛生服務等投入由政府負責，且財政投入增加明顯，對2012年改革前符合規定的債務納入地方政府債務統一管理，本息由各級政府承擔；另一方面強化管理責任，科學規劃醫療機構布局規模，嚴禁公立醫院舉債建設。

■緊密型城市醫療集團、緊密型縣域醫共體內實行縣鄉村、人財物高度統一管理，實現醫療資源和信息共享，形成以緊密型醫聯體為載體的管理、責任、服務、利益的共同體。同時，規范醫聯體內部管理，堅持規章制度、技術規范、人員培訓、業務指導、質控管理、工作考核“六統一”。

■醫聯體牽頭單位統籌醫保基金和公共衛生資金使用，實行醫保基金“總額付費、超支不補、結余留用”制度，采取“一組團、一預算、兩確定”機制。同時統一全市各區縣醫保政策，參保人員可在全市范圍自主選擇醫聯體，“錢隨人走”。

■積極落實醫聯體內部醫務人員多點執業政策，醫務人員在醫聯體內的各級醫療衛生機構執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續；同時，依托縣域醫療衛生服務技術平臺，開展醫聯體內遠程醫療服務，實現資源共享、結果互認。

■依托醫聯體牽頭單位開展基層醫療衛生人才招聘和定向委托培養，委托醫學院校定向培養本土化全日制大專層次醫學生，由市級財政全額支付學生在校學習的每年6600元學費；允許縣區自主調整基層醫療衛生機構人員職稱比例，對個別業績突出的專業技術人員允許單位自聘；長期在基層工作的衛生技術人員取得相應技術任職資格后直接聘任，不受高級職稱數量限制。

■構建醫防協同運行管理模式，建立人員隊伍、服務項目、資源、工作、培訓、考核六項協同運行機制；以落實家庭醫生簽約服務為基礎，醫療、疾控、街道等基層工作人員共同參與，實現健康篩查全覆蓋，并在此基礎上開展常見病、多發病和重大疾病的疾病譜分析，對轄區內重點人群實施主動干預，探索推行醫療、運動、飲食、心理和疫苗“一病五方”制度。

■成立由市政府分管領導擔任組長的國家中醫藥發展綜合改革試驗區建設領導小組，全面加強中醫藥服務網絡體系建設，發揮市級中醫院龍頭帶動作用，做強縣級中醫服務網絡，實現基層中醫館全覆蓋；專門設立中醫辨證論治費、中藥飲片藥事服務費，提高中醫診療服務項目價格，實行中藥飲片80醫保報銷及24個中醫非藥物療法醫保零起付線報銷政策。

《通知》中還提到，支持中醫醫院牽頭組建醫聯體，鼓勵社會辦醫療機構、診所以自愿為原則加入醫聯體，具備條件的社會辦醫療機構也可以牽頭組建醫聯體。

各地應探索對緊密型醫聯體實行醫保基金總額付費改革，建立“總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔”機制，實行醫聯體內醫保連續計算；統一醫聯體內慢性病藥品目錄，逐步建立患者用藥長期處方制度；合理確定醫聯體內各級公立醫院薪酬水平和績效工資總量，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比例，優化薪酬結構。

此外，《通知》還要求醫聯體牽頭單位積極使用集中采購中選藥品耗材，指導基層醫療機構跟進使用，提高藥品耗材使用的上下匹配性，加強品間替換的指導，使用價格適宜的產品。

地方各級衛生健康行政部門要落實醫聯體、公立醫院等績效考核有關要求，并加強考核結果運用。醫聯體內部要加強對成員單位的績效考核，考核結果與薪酬分配、評優評先等掛鉤。