722.真相(2):難道是這樣?

最終診斷 722.真相(2):難道是這樣?

接昨天醫改巡視（下），本章1點換正文，723章12點發，明天早上1011點換正文

5.加大政策解讀力度。一是開展完善基本醫療保險參保籌資調整政策、建立基本醫療保險基準費率政策研究。梳理分析2015年以來居民醫保籌資水平、籌資結構等變化情況，分析存在問題，研究完善居民醫保籌資機制。

二是積極探索罕見病費用保障機制，在40余種罕見病治療藥物已納入醫保藥品目錄的基礎上，繼續將符合條件的罕見病治療藥品按規定納入醫保支付范圍，切實提升罕見病保障水平。

三是會同有關部門印發《關于做好2021年社會保險費征收工作的通知》，進一步優化參保繳費服務。開展參保繳費系列宣傳，在局官方網站、微信公眾號上及時動態更新醫保政策文件和解讀，發布湖北、四川、吉林等地經驗做法案例，在《中國醫療保險》雜志上發表專家文章，引導群眾參保。

四是加大醫保政策宣傳解讀力度，協調新華社等重要權威媒體報道藥品和冠脈支架集采落地、跨省異地就醫門診直接結算政策試運行、新冠病毒疫苗及接種費用保障等情況，在北京市400個地鐵站點投放2000張醫保政策宣傳海報，播放醫保目錄調整、打擊欺詐騙保、藥品醫用耗材集中招采等動畫視頻，提升醫保政策知曉度。

五是召開“暢議談判藥品落地”研討會，組織20余家權威媒體跟進報道，化解群眾對創新藥進醫院難的誤解和疑慮。同時，對群眾反映的意見建議，及時處理反饋。

深化醫療保障制度改革，切實緩解群眾“看病貴”問題

1、發揮醫保戰略性購買作用推進“三醫”聯動。

一是以國務院辦公廳名義印發《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》，召開部分省市醫藥集中采購工作座談會，對常態化制度化推進藥品集中帶量采購進行部署，支持公立醫療機構收入結構優化，促進公立醫療機構公益性。

二是充分發揮醫保政策在撬動醫療服務資源利用方面的杠桿作用，會同衛生健康部門出臺《關于加強緊密型縣域醫療衛生共同體建設監測工作的通知》，開展縣域醫共體建設情況、經驗及存在問題調研，研究縣域醫共體醫保支付的相關政策。

三是配合中醫藥管理部門，研究醫保支持促進中醫藥發展的有關政策，支持中醫傳承創新發展。

2.優化醫保藥品目錄管理。

一是加強調研督導，重點加大對未按進度完成任務省份的督查檢查力度，推動目錄統一，通過現場督導、逐省調度等方式，督促各省份加快進度，按期完成任務。

二是落實醫保目錄動態調整機制，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，做好2021年醫保藥品目錄調整有關工作，進一步優化目錄結構，讓更多臨床急需、療效確切的好藥進入醫保，進一步緩解和減輕人民群眾用藥難和用藥貴問題。

三是召開新版醫保藥品目錄落地視頻調度會，督促31個省區市和新疆生產建設兵團醫保局做好掛網、信息系統調試等工作，推動新準入目錄的談判藥品落地。

四是印發《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》和《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》，明確藥店遴選、規范使用、支付政策、經辦管理等方面的要求，推動各地通過“雙通道”提升談判藥品的供應保障水平。

五是定期組織企業上報談判藥品配備信息，并同步在國家醫保公共服務平臺(APP)更新配備信息。截至8月底，2020年新準入的95個藥品在全國12.6萬家定點醫藥機構配備。

3.大力推進醫保支付方式改革。一是印發《關于做好2021年醫保支付方式改革試點工作的通知》，召開醫保支付方式改革試點推進視頻會，組織對全國30個DRG和71個DIP國家試點城市開展支付方式改革試點交叉調研評估工作，明確DRG、DIP試點工作目標和重點內容，指導試點城市分批進入實際付費并持續開展監測評估工作。

二是研究起草醫療保障支付管理暫行辦法，發揮醫保支付方式改革“牛鼻子”作用，引導醫療機構主動控制成本，優先選擇使用質優價廉的藥品、耗材和技術。

三是開展全國門診支付方式情況摸底工作，開展多省市集中調研，研究開展門診支付方式改革的相關政策，加快推動不同地區間醫保支付方式逐步規范、趨向統一，提高改革的整體性、協同性。

四是完善定點醫療機構協議管理，印發《關于積極推進“互聯網”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，明確“互聯網”醫療服務協議管理要求。

4.持續開展藥品醫用耗材集中帶量采購工作。

一是積極推進國家組織藥品集中帶量采購工作，全面梳理集采平臺品種，抓住用量大的品種進行系統梳理，分類提出集采對策。第四批集采已于2月份產生中選結果，5月份落地實施，覆蓋45個品種；第五批藥品集采已于6月產生中選結果，覆蓋61個品種，10月份落地實施。

二是印發《關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》，為開展國家組織高值醫用耗材集采提供總體規范和要求。加大擴面推進力度，有序推進第二批國家組織高值醫用耗材（人工關節）集中帶量采購工作，已于9月產生中選結果，髖關節平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關節平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82，預計每年可節約費用160億元。

三是堅持招采合一、量價掛鉤，明確采購量，以量換價、確保使用，暢通采購、使用、結算等環節，壓減藥價水分，推動藥品回扣等頑疾的治理。

四是加強對地方集中帶量采購工作的指導，召開部分省份醫藥集中采購工作座談會。截至8月底，地方共自行開展27批藥品和40批醫用耗材省級集采，涉及332個藥品和30類醫用耗材，冠脈球囊和人工晶體均已在31個省份開展集采，實現全覆蓋。

五是研究起草《關于做好國家組織藥品集中帶量采購協議期滿后接續工作的通知》，進一步明確國家組織藥品集中帶量采購到期后，地方要著眼于穩定市場預期、穩定價格水平、穩定臨床用藥，對集采品種進行帶量采購，明確采購量，鞏固改革成果，持續壓低虛高藥價。

六是以省為單位全面建立醫藥價格和招采信用評價制度，組織企業提交信用承諾，公示失信事項目錄清單。

七是向各地通報四批法院判決的醫藥商業賄賂案件信息，各地依據通報的醫藥商業賄賂案件信息，持續開展信用評級并采取約束措施。目前案源涉及的省份已全部產生信用評級結果，并已對失信企業采取提醒告誡、暫停掛網等約束措施，達到一定社會效果。

5.深化醫療服務價格改革。

一是出臺《深化醫療服務價格改革試點方案》，遴選試點城市，細化實施方案，嚴密部署安排，穩妥有序推進；對非試點地區，指導各地按照現行政策和工作安排實行醫療服務價格動態調整。

二是在重點領域優先推動醫療服務價格調整。配合冠脈支架集中帶量采購，指導外地患者占比大、現行價格低于全國中位價格的省份，配套調整冠脈手術價格，目前冠脈支架3項手術費用已調至8300元左右；配合第二批國家組織高值醫用耗材（人工關節）集中帶量采購工作，研究“人工關節置換”手術價格調整的技術性指南。

三是梳理地方診療項目支付政策，按照《國務院辦公廳關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》有關要求，將符合條件的中醫醫療服務項目按程序納入基本醫療保險支付范圍。

四是會同中醫藥管理部門研究擬定優先給予價格支持的臨床優勢突出中醫項目清單，積極支持推動中醫發展。

加強醫保基金監管，促進醫保基金長期安全可持續運行

1.健全基金監管長效機制。

一是嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，印發《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰自由裁量權的指導意見》《醫療保障基金使用監督管理條例釋義》，確定每年4月為醫保基金監管集中宣傳月。印發2021年基金監管集中宣傳月活動通知，組織各地采取線上線下相結合的方式，以“宣傳貫徹條例加強基金監管”為主題，開展條例宣傳解讀活動。

二是扎實推動《國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》落地落實，督導各地結合實際制定本地區問題線索移送工作機制，結合基金監管宣傳月和條例培訓，同步開展宣傳解讀。

三是進一步完善行政執法與刑事司法有效銜接機制，加強醫療保障行政部門與公安機關的協作配合，有效打擊醫療保障領域欺詐騙保行為。起草《國家醫保局公安部關于加強打擊詐騙醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，明確移送范圍，規范移送程序，進一步健全欺詐騙保案件移送機制。

四是開展垂直管理下基金監管行政監管體系建設推進策略研究，組織全國基金監管體系建設現狀調查，積極推動各地結合機構改革加強基金監管專職機構建設，健全基金監管執法體系，構建“橫到邊、縱到底”的全覆蓋監管體系。

2.強化基金監管實效。一是以醫保轉移支付績效評價為重點，推進醫保基金績效評價，組織各省開展2020年醫保轉移支付補助資金績效自評并委托第三方進行實地復評，形成績效評價報告，結合評價結果查找問題、分析不足，提升基金運行績效。

二是推進全國統一的醫保信息平臺建設，國家平臺基本按時建成，目前已在25個省份和新疆生產建設兵團、162個地級市上線應用，總體運行平穩。依托全國統一的技術體系和架構推進地方醫保信息平臺建設，推進醫療保障15項業務編碼落地使用。

三是組織開展全國醫保智能監控示范點總結評估，對32個地區2年示范建設工作情況進行全面總結。研究起草醫療保障智能監管知識庫、規則庫管理辦法，推動形成以大數據為依托，權威、統一、精準、高效的全國醫保智能監控體系。

四是研究制定《醫療保障稽核管理暫行辦法》《醫療保障經辦機構內控管理規程》，落實經辦機構費用監控、稽查審核責任，推進日常監管全覆蓋和監督檢查制度落實，防止基金“跑冒滴漏”。

3.保持打擊欺詐騙保高壓態勢。一是組織開展全國基金監管存量問題“清零行動”，建立存量問題臺賬，逐一明確完成時限和具體責任人。截至6月底，“清零行動”已按期完成。

二是暢通舉報投訴獎勵渠道并持續收集舉報投訴線索，定期篩選整理后移交地方核實辦理，并對地方辦理進度進行跟蹤督導。研究起草《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，進一步規范舉報線索處理流程。定期收集各地基金監管典型案例，在國家醫保局曝光臺公開曝光。

三是召開醫保基金監管專題視頻部署會，傳達貫徹中央領導同志批示精神，深刻反思國務院大督查發現的河北成安騙保案件教訓，分析研判當前基金監管工作形勢，部署推進專項整治、全覆蓋監督檢查等重點工作。

四是持續推進綜合監管，會同公安、衛生健康部門聯合印發《關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，在全國范圍內組織開展聯合專項整治行動。

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