585.換位思考

最終診斷 585.換位思考

581，582改完，582明天解禁，明天值班，盡量把583改出來

母乳喂養的重要性

2018年，郭先生的一對雙胞胎出生，那是一對通過人工輔助生殖技術才得到的“珍貴兒”，但因為早產，一個孩子夭折了，另一個生存情況也不樂觀。醫生告訴郭先生，母乳喂養，對這種早產兒的健康是最好的，然而，妻子卻沒有奶水。

多處打聽，郭先生才得知了一個新鮮的事物“母乳庫”，不遠的上海兒童醫院就有一個。然而，上兒母乳庫里的母乳資源非常有限，一般只給本院的早產兒或患病兒使用，這次能為他的孩子破例嗎？

“需要孩子的醫生和我聯系，開個‘母乳處方’就可以。”了解情況后，消化科主任、母乳庫負責人張婷說。

后來，依靠著每日服用母乳庫里由哺乳期媽媽們自愿無償捐贈的母乳，郭先生的孩子身體狀況漸佳，不到兩個月就順利出院了。

這樣的“母乳處方”，上兒母乳庫開設5年來，收到過1000多份，1000多個新生兒從中獲益。這些孩子多為早產兒，很容易患上壞死性小腸結腸炎和消化不良等疾病，這些母親又往往因為各種原因奶水不足。而國內外已有大量研究表明，比起配方奶，新生兒服用親母母乳或捐乳可大大降低NEC等疾病的發生率。

母乳一直被模仿，從未被超越，對于一些極低出生體重患兒而言，人乳的意義已經超越了天然食物功能，是一種“治療性藥物”。

然而，中國每年100多萬新生早產兒，能從醫院的母乳庫獲益的僅是少數——據統計，自2013年中國第一家母乳庫開設以來，全國開設母乳庫的醫院不足30家。母乳庫，這個在歐美等發達國家已存在100多年的事物，在中國仍面臨著傳統觀念阻滯、資金來源匱乏、建設標準不明等發展障礙。

復旦兒科醫院的極低出生體重早產兒歷來是全上海市最多的。而當時，曹云和大部分國內醫護人員跟家長一樣，并未意識到母乳喂養的必要性——中國有產婦“坐月子”的習俗，一般孩子生病了留在醫院，母親就回家坐月子去了，并不會有母嬰同室、母乳喂養等概念。

曹云當年的想法也是多數國人對母乳喂養的認知。盡管過去中國的富人階層有為孩子找“乳母”的傳統，但在今天的中國，受奶粉過度營銷、公共設備支持不足、哺乳期女性職場壓力和宣教不足等因素影響，母乳喂養率并不高。

2019年，中國發展研究基金會發布的《中國母乳喂養影響因素調查報告》表明，中國嬰兒6個月內純母乳喂養率僅為29.2，低于世界平均水平43，更低于接近80的美國水平，距離《中國兒童發展綱要》“到2020年，06個月嬰兒純母乳喂養率達到50以上”的目標還有相當一段距離。

大約八年前，曹云去參加了國際母乳喂養和泌乳學術論壇，“大開眼界”。她學習到，母乳中有許多人工難以模擬的生物活性物質，對孩子的疾病預防和生長發育十分有益，母乳已是國際上公認能夠預防、幫助治愈新生兒疾病的一種“處方藥”，而人乳庫的建立能夠解決早產兒母乳喂養的乳源問題。

向醫院申請相關項目、安排護士出國學習培訓及考泌乳顧問資格證、擬定從泵奶到運輸和儲存的流程和安全標準、根據院感防控條件裝修用房……前后準備了將近一年，2017年，復旦兒科醫院人乳庫正式成立。

一方面供住院新生兒的母親將母乳一次性運輸到醫院、隨時喂養給孩子，一方面啟用捐奶機制，有多余母乳的媽媽可以捐贈給母親沒有奶水的孩子，雙方家長都會簽知情同意書。

2018年，復旦兒科醫院人乳庫的捐奶量達到73萬毫升，足夠供應院內的早產兒或生病患兒使用。于是，NICU病房患NEC等疾病的新生兒數量開始急劇下降。

上海兒童醫院母乳庫比復旦兒科醫院的早一年建立，其負責人張婷是受中國第一家母乳庫——廣州市婦女兒童醫療中心母乳庫創建者劉喜紅的影響。

巴西是目前世界上母乳庫最多的國家，全國母乳庫200多家。研究表明，正因為母乳庫的建立與存在，2011年巴西的嬰兒死亡率較1990年下降了2/3。

巴西的一篇大型前瞻性隊列研究結果顯示，母乳喂養的時間及總量與成年后的智商、情商、免疫能力以及社會收入等均呈正比。

因大力發展捐乳、接受院外哺乳期母親的凍奶，上海兒童醫院母乳庫每年接受的捐奶量在400萬毫升左右，日出庫奶量幾千毫升不等，與復旦兒科醫院母乳庫都形成了各自的發展特色。

曹云表示，最近十多年NICU的極低出生體重早產兒越來越多，從原來每年數十例增加到400例左右，這也許是受人們的生活方式變化影響，也和多胎、基礎病孕產婦生產的醫療安全性和意愿提高有關系。根據世界衛生組織2012年發布的《早產兒全球報告》，中國每年出生的早產兒數量位居第二，高達117萬多人，僅次于印度。

隨著一部分醫護人員母乳喂養意識提高，母乳庫在廣東、上海、北京、江蘇、浙江等各省份紛紛建立，目前已有將近30家。但比起全國每年百萬早產兒的數量，這些母乳庫僅是杯水車薪。那些母親沒有奶水、也無法從正規醫院母乳庫獲益的早產兒，只能使用營養價值較低的配方奶粉，有的甚至從非法途徑獲取人乳，安全性無法保證。

因為母乳庫在國內尚屬新鮮事物，醫療系統沒有相關的收費標準。目前，國內所有醫院母乳庫都是“純公益運作”，無償捐贈、無償使用。

但這并不意味著母乳庫的運作不需要成本：要在空間資源緊張的醫院里開辟一個庫房，且醫用級別的泵奶器、升低溫冰箱價格不菲，更別提需要大量使用的容具、消毒用品，以及護士們需要每日數次在配奶上付出的許多勞動力。

上海兒童醫院的財務部門曾測算，在上海要從母乳庫喝到母乳，每毫升需要1.45元的成本，而新生兒每日需要的奶量在數百至上千毫升不等。據“醫學界”了解，一個每年服務規模為數百名新生兒的母乳庫，一年的運作成本達幾十到上百萬元。

盡管已有多家母乳庫在運作中證實了其臨床價值和社會意義，但其“重資產運作”的方式、沒有資金回報的巨大投入，讓許多想要建立母乳庫的醫院望而卻步。

“在國外，吃人乳庫的母乳比奶粉要貴得多；在中國則是反過來，奶粉很貴，母乳卻完全免費。”曹云對“醫學界”表示，和血液一樣，母乳在發達國家普遍是“無償捐贈，有償使用”，收費標準由國家統一制定；而在國內，母乳庫不能收費、得不到國家層面的統一支持，這也導致了一些地區的母乳庫難以維系。

張婷告訴“醫學界”，據她所知，疫情期間就有國內的母乳庫因各種原因而停擺了。

在建設母乳庫所用的資金方面，張婷無疑是幸運的。她向醫院領導表達建立母乳庫的意愿時，正值上海兒童醫院申報《上海市公共衛生三年行動計劃項目》的相關項目，于是母乳庫得以作為其中一個子項目，得到了上海市政府80萬的“啟動資金”，用以購買各種儀器裝備，不夠的則由醫院補貼。三年的項目結束，在嚴格的財政審計后，2019年起該院接受上海市財政專項運營補貼，每年168萬，人力費用仍由醫院承擔。

而全市極低出生體重早產兒最多的復旦兒科醫院，雖然并未得到政府補貼，但醫院仍大力支持人乳庫的發展。此外，人乳庫成立之初，也有母嬰品牌捐贈了50萬的啟動資金。人乳庫還和醫院的社工部密切聯系，每年都能得到上海市兒童健康基金會等組織、母嬰品牌的一些資金支持。

“如果要長期靠慈善運行，可能也不是個辦法。”曹云坦言，醫院的新大樓很快就要建成投入使用，她計劃到時擴大人乳庫規模，讓更多患者受益，但資金又會是一個問題。

在張婷的理解中，無論是國內還是國外，母乳庫都必須是公益性質的一項事業，“但公益事業也必須有造血機制，醫院不可能永遠‘貼’下去。”她期待國家收費標準盡快出臺，以促進國內的母乳庫事業更加良好地發展。

“醫學界”發現，由中國醫學科學院北京協和醫院牽頭、國內十個醫療衛生機構共同起草的《醫療機構人乳庫建立與管理規范》經中國營養學會法規標準工作委員會組織審查，已于去年9月開始實施，內容包括建筑與設施，設備、人員和質量管理標準等，而當中并未提及收費標準。

母乳庫建設反映一個城市的公益水平

暫時缺乏國家的統一支持、沒有收費標準，凸顯了公益支持在母乳庫建設中的重要性。

從張婷的經歷來看，上海兒童醫院母乳庫的建立，一開始就是受公益意識驅動的：一次，她碰到一個患NEC的早產兒，家長請求給孩子一些母乳。于是張婷聯系了當地的一個母乳公益組織，有五六名哺乳期母親自愿無償捐乳，體檢、捐乳，熱心地跑了兩趟。

雖然因為接受母乳喂養較晚、病情嚴重，那名早產兒最后“結局并不好”，但母親們的熱心觸動了張婷，也使她建立了要建母乳庫的決心和信心。

在張婷的經驗中，現實里并不缺乏奶量巨大的“奶牛媽媽”，一般的哺乳期母親每次泌乳100200毫升，而她們一次可以分泌1000毫升，一天數次。為了保存額外的母乳，家里多買一個冰箱的不在少數，卻缺少好好利用這些母乳的途徑。

得知有母乳庫建立后，“不愿浪費”只是她們捐奶的原因之一，熱心幫助他人的公益之心，以及為人母的同情之心也許更為關鍵。這些媽媽中，有很多都是托家人每周跨越大半個城市來到醫院為那些需要的孩子們送奶。

“捐奶的是媽媽，送奶的往往是爸爸、外公外婆等等。一份捐奶，承載的是整個家庭的公益熱心。”張婷說，在政府、社會組織和醫院之外，她最想感謝的就是這六百多個給醫院捐過母乳的年輕媽媽，她們是母乳庫得以順利運作的根本動力。

此外，她還提到了媒體的作用，每當母乳庫遭遇“用奶荒”，總會得到這些媒體的及時宣傳和呼吁，一批新的母乳便會很快送到。新冠疫情較為嚴重的2020年，在媒體的呼吁下，捐奶量甚至達到了史上最高——127萬毫升。

除了好好運作母乳庫、救助生病的新生兒，張婷還設法讓母乳庫以各種方式回饋社會：相關數據資料供學生和學者們使用，有學者通過研究母乳庫畢業、產出了優秀的學術成果，也有高中生小組以此為課題展開調查，獲得上海的市級獎項。

參考國外的運作經驗，下一步，張婷想要爭取母乳庫能夠突破院內的服務范圍，輻射到整個上海甚至是長三角地區，而這需要相關組織在冷鏈運輸方面給予支持，也需要各地區母乳庫與其他部門的通力合作。

至此，母乳庫不但是一個帶有公益性質的醫療機構，還像是一個小型的公益樞紐，將政府、社會、學者和市民們對母乳喂養的關注和支持集中起來，最終共同投向中國越來越多的早產兒們，以及需要更多幫助的哺乳期母親們。

如今，曹云團隊不會再像以前一樣，僅僅關注先進的醫療救治技術，而是會耐心溝通、指導這些焦慮的早產兒媽媽們一點一點把奶泵出來。這對孩子健康有益、能增進親子間的感情，同時也給了媽媽們初為人母的信心。“實在不行的時候，還有我們的人乳庫，有其他很多的媽媽會幫助你。”

“母乳庫的建設，也反映了一座城市的公益水平。”張婷感慨，母乳是一種階段性資源，每位女性一次哺乳期都在一年左右，一批媽媽捐完奶，就需要換一批媽媽。而一個城市里永遠都會有生病的新生兒，也永遠都需要新的愿意捐乳的母親。