542.全世界都知道了,就我不知道?

最終診斷 542.全世界都知道了,就我不知道?

（已經全部改完，可惜審核編輯休息，一整天后臺都沒反應，估計明后天會陸續放出）

（最近寫到白細胞的問題，一個看似簡單到普通老百姓都看得懂的指標其實想真正讀懂并不容易，內里蘊含了大量知識和臨床經驗。）

臨床上醫生經常能碰到白細胞減少的患者，第一反應，是不是造血系統出了問題？

我們都知道像白血病、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征等很多血液系統疾病都可能引起白細胞減少，輕度減少的患者臨床上可能沒有特殊癥狀，但是中度和重度減少的患者則容易發生感染，并出現乏力、頭暈、食欲減退等非特異性癥狀，常見的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出現高熱、黏膜壞死性潰瘍及嚴重的敗血癥、膿毒血癥或感染性休克。

但是有些白細胞減少往往不是血液系統疾病所致，而是源于藥物本身，這些你們警惕了嗎？

抗腫瘤化療藥物

抗腫瘤化療藥物通過阻止形成或直接破壞癌細胞生長繁殖過程中所需要的某些重要營養物質，如核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質等，使癌細胞停止生長。

但目前所使用的抗惡性腫瘤藥物的選擇性不高，在抑制或殺傷癌細胞的同時，對于骨髓、淋巴、皮膚等生長旺盛的正常組織也有不同程度的抑制作用，白細胞減少是用藥中一種常見的毒性反應。除影響白細胞外，抗惡性腫瘤藥也能抑制血液中的紅細胞和血小板。

幾乎每一種抗腫瘤化療藥物都有可能會引起白細胞減少，但是常見的還是細胞毒類抗腫瘤藥物，主要包括烷化劑和抗代謝藥：

1.烷化劑。烷化劑按化學結構可分為：氮芥類、乙撐亞胺類、亞硝基脲類和甲基磺酸酯類、三氮烯咪唑類（替莫唑胺）和肼類（丙卡巴肼），其中臨床上應用比較廣泛的有氮芥和環磷酰胺；

2.抗代謝藥。主要有：二氫葉酸還原酶抑制藥（甲氨蝶呤、培美曲塞），胸腺核苷合成酶抑制藥（氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧），嘌呤核苷合成酶抑制藥（巰嘌呤），DNA聚合酶抑制藥（阿糖胞苷、吉西他濱）。

解熱鎮痛抗炎類藥物

解熱鎮痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（NSAIDs），具有抗炎、解熱、鎮痛作用，部分品種同時還有抗風濕作用。NSAIDs除了典型的胃腸道反應外，還可以誘發過敏反應，目前有研究認為，此類藥物引起白細胞減少的主要機制為變態反應所致，也有觀點認為其可直接抑制骨髓，本類代表藥物有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和吲哚美辛等。）

抗菌藥物

目前引起白細胞減少癥的抗菌藥物以氯霉素最多見，影響可分為

1.與劑量有關的可逆性骨髓抑制，其程度與氯霉素應用的劑量大小及療程長短有關。常見于血藥濃度超過25mg/L的患者，臨床表現為貧血，并可伴白細胞和血小板減少；

2.與劑量無關的骨髓毒性反應，表現為嚴重的、不可逆性再生障礙性貧血，與個體特異質反應有關，常在用藥數周或甚至數月后發生。

近年來由于常見病原菌對氯霉素的耐藥性增加及其骨髓抑制等嚴重不良反應，氯霉素的全身給藥在國內外的應用普遍減少。需要注意的是，氯霉素局部給藥后也發生再生障礙性貧血。另外，青霉素類、鏈霉素、多黏菌素類、磺胺類、四環素類等也可引起白細胞減少。

抗結核藥物

臨床上應用比較廣泛的抗結核藥物有異煙肼、對氨基水楊酸、利福平、乙胺丁醇等，這些藥物都有可能導致白細胞減少，具體機制為抗結核藥物進入人體內成為半抗原，與粒細胞蛋白結合后形成全抗原，在體內產生抗體，當再次用藥時，大量粒細胞被凝集破壞，造成白細胞下降，其中粒細胞下降更為明顯。

臨床上應用比較廣泛的有硫脲類的丙硫氧嘧啶和咪唑類的甲巰咪唑。目前導致白細胞減少的機制還不明確，可能機制有

1.藥物毒性反應，藥物抑制骨髓細胞脫氧核糖核酸合成，致粒細胞有絲分裂減少，引起粒細胞減少和缺乏；

2.免疫反應使粒細胞破壞過多所致，也可以作為半抗原，與粒細胞蛋白結合后形成全抗原，在體內產生抗體，當再次用藥時，大量粒細胞被凝集破壞，造成白細胞下降。

抗瘧藥物

常見的抗瘧藥物有氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等，這些藥物除了可以治療瘧疾外，也可能抑制骨髓，引起白細胞減少。

抗驚厥/癲癇藥物

臨床常用的此類藥物包括苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等，這些藥物都有可能導致骨髓抑制，引起白細胞減少，多在用藥1～3周內出現，因此在治療中應及時查血象。其他癥狀有巨細胞性貧血、粒細胞減少等，多與葉酸的代謝受影響有關。

降血壓藥物

1.卡托普利，為血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），臨床上醫生比較重視的是卡托普利引起的咳嗽，卡托普利導致白細胞減少的幾率相對較低，造成白細胞減少的主要機制可能與藥物本身的骨髓抑制作用和藥物所誘發的變態反應有關；

2.甲基多巴，有發生輕度粒細胞減少、血小板減少及血紅蛋白減少伴有或不伴有Coombs試驗陽性。也有報告血小板及白細胞抗體的補體結合試驗陽性、Coombs試驗陽性、抗核抗體陽性。上述這些變化，經停藥后往往均可恢復。

免疫抑制藥

嗎替麥考酚酯通過干擾鳥嘌呤核苷酸的合成使之不能形成DNA，抑制淋巴細胞的活化增殖以達到免疫抑制作用，為器官移植后抗排異反應藥物。但其亦同時損傷人體其他正常細胞的生長，因此，可導致骨髓抑制。嗎替麥考酚酯導致骨髓抑制的發生率為7～35，包括貧血、白細胞減少及血小板減少，其中以貧血和白細胞減少最常見。

治療精神障礙藥

包括抗精神病藥氯丙嗪、三環類抗抑郁藥物等。由氯丙嗪引起的白細胞減少一般發生在用藥的前幾周。氯丙嗪引起的這種不良反應比其他作用更強的抗精神藥(如奮乃靜、三氟拉嗪)更為多見。氯丙嗪還可導致中性粒細胞減少至缺乏。

我相信大家對這三個指標的應用都早已爛熟于心。對于細菌感染和病毒感染的區分，借助這三個指標也是耍的得心應手。一般情況下我們都會理解為這三個指標高了就是細菌感染，病毒感則淋巴細胞升高。

但是真的是那樣嗎？當然沒有那么絕對！接下來我們就來看看，這之中的許多特例。

首先來說說白細胞

1.流行性乙腦：流行性乙型腦炎（JE）簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒（簡稱乙腦病毒JEV）引起的一種中樞神經系統的急性傳染病。

實驗室檢查：外周血白細胞計數病初多在（10～20）109/L，個別病例可達30109/L，中性粒細胞增高至80以上，嗜酸性粒細胞減少。

2.傳染性單核細胞增多癥：由EB病毒原發感染所致的一種單核巨噬細胞系統急性增生性傳染病。

實驗室檢查：白細胞總數增加，淋巴細胞百分比在50以上，其中異型淋巴細胞比例可達10以上，但近半數學齡前兒童的異淋細胞比例小于10。

3.流行性出血熱：1982年WHO會議曾建議將在歐洲和亞洲發生的伴有腎病的出血熱總稱為腎綜合征出血熱。此文仍沿用流行性出血熱病名，以與我國傳染病防治法相一致。本病是一種自然疫源性急性傳染病，為病毒性出血熱的一種。

實驗室檢查：血常規白細胞數在病初多正常，以后逐漸上升，多在（15～30）109/L之間，少數重癥患者可達50109/L以上。以中性多核粒細胞增多明顯，核左移，可出現幼稚細胞，以類白血病反應為特征；異常淋巴細胞在病后1～2日內即可出現，于4～6日達到高峰，重癥可大于15～以上。血紅蛋白因血液濃縮而增高，紅細胞數增高；血小板數降低，重癥多在50109/L以下，并可出現異型、巨型血小板。

4.流行性腮腺炎：由流行性腮腺炎病毒引起的小兒常見的急性呼吸道傳染病。

實驗室檢查：外周血白細胞計數大多正常或稍高，分類檢查淋巴細胞相對增高。

5.森林腦炎：由森腦病毒引起的中樞神經系統病變為主要特征的急性傳染病。

實驗室檢查：白細胞總數增多，中性粒細胞占70～85之間，嗜酸性粒細胞消失。

6.脊髓灰質炎：由脊髓灰質炎病毒引起的急性傳染病，多發生在小兒，主要臨床表現為發熱及肢體遲緩性癱瘓。

實驗室檢查：外周血白細胞正常或可升高。

7.手足口病：由腸道病毒感染引起的一種以手、足、口和臀等部位散在斑丘疹和丘皰疹為特征的出疹性疾病。

實驗室檢查：重癥病例外周血白細胞計數明顯增高。

8.巨細胞病毒感染：由人巨細胞病毒引起，多在兒童時期發生。

實驗室檢查：免疫正常兒童感染，多在病程后期（發熱1～2周后）出現典型血象改變，白細胞總數達（10～20）109/L，淋巴細胞大于50，異淋大于5。

9.狂犬病：由狂犬病病毒引起的急性傳染病。

實驗室檢查：外周血白細胞一般有輕度增高。

再來說說中性粒細胞

1.流行性乙腦：流行性乙型腦炎（JE）簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒（簡稱乙腦病毒JEV）引起的一種中樞神經系統的急性傳染病。

實驗室檢查：外周血白細胞計數病初多在（10～20）109/L，個別病例可達30109/L，中性粒細胞增高至80以上，嗜酸性粒細胞減少。

2.流行性出血熱：1982年WHO會議曾建議將在歐洲和亞洲發生的伴有腎病的出血熱總稱為腎綜合征出血熱。此文仍沿用流行性出血熱病名，以與我國傳染病防治法相一致。本病是一種自然疫源性急性傳染病，為病毒性出血熱的一種。

實驗室檢查：血常規白細胞數在病初多正常，以后逐漸上升，多在（15～30）109/L之間，少數重癥患者可達50109/L以上。以中性多核粒細胞增多明顯，核左移，可出現幼稚細胞，以類白血病反應為特征；異常淋巴細胞在病后1～2日內即可出現，于4～6日達到高峰，重癥可大于15～以上。血紅蛋白因血液濃縮而增高，紅細胞數增高；血小板數降低，重癥多在50109/L以下，并可出現異型、巨型血小板。

3.森林腦炎：由森腦病毒引起的中樞神經系統病變為主要特征的急性傳染病。

實驗室檢查：白細胞總數增多，中性粒細胞占70～85之間，嗜酸性粒細胞消失。

最后來說說CRP

1.禽流感：是禽流行性感冒的簡稱，是一種由禽流感病毒引起的傳染性疾病。

實驗室檢查：大部分人感染禽流感患者的白細胞水平均低于正常值，其中淋巴細胞水平不高甚或降低。如果血小板水平降低，需考慮有無因重癥感染導致彌散性血管內凝血的情況，應結合凝血分析、纖維蛋白原水平等結果綜合鑒別。血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，CRP升高，肌紅蛋白可升高。

2.腺病毒：主要引起呼吸道疾病，但也可感染消化道、泌尿道、眼部、心肌等部位而引起疾病。

實驗室檢查：多數患者CRP升高

3.巨細胞病毒：由人巨細胞病毒引起，多在兒童時期發生。

實驗室檢查：CRP升高。

4.麻疹：麻疹病毒感染所致的具有高度傳染性的急性出疹性呼吸道傳染病。

實驗室檢查：CRP升高。

臨床感悟

我們習慣于用血常規來判斷細菌和病毒感染，這樣可以，但是千萬別把它看的太重要了。實驗室檢查畢竟還只是輔助，判斷一個疾病一定要結合其他檢查手段以及臨床癥狀。臨床醫生也不能被此誤導，檢驗人員在與臨床溝通的時候知識儲備不足，可是會丟人的哦。