508.毫無共同點的散發病例

最終診斷 508.毫無共同點的散發病例

（507已改，等明天解禁，504被封了，等明天找編輯好好聊聊）

急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，成年人每年發病率為100/10萬～180/10萬，病死率為215。規范急診診治流程對改善預后意義重大。近5年急性上消化道出血臨床診療出現許多進展，因此中國醫師協會急診醫師分會組織急診科、消化科、介入科、外科等多學科專家，在2015版共識的基礎上，對急性上消化道出血急診診治流程專家共識進行2020版（第三次）更新。

一、方法

2015版專家共識主要立足于急性上消化道出血的病情評估、循環穩定、藥物選擇及止血治療等幾個方面。在2015版基礎上此次更新重點對診治流程進行重新優化。同時專家組成員對共識內容在風險分層，動態評估，治療策略，內鏡干預時機和特殊人群用藥管理等方面進行廣泛討論和修改，從而最終達成共識陳述。本次更新參考國內外最新的循證指南及文獻資料，并結合我國急診臨床實際，使用改良Delphi法達成共識陳述。每一條陳述內容需要獲得至少80全體專家的贊成。此次更新注重循證醫學，經全體專家會議討論后，證據等級被分為3級（見表1）

二、共識內容

2.1急診診治流程

此版共識仍秉承急診「降階梯思維」理念，按照「3次評估，2次治療」對急性上消化道出血急診診治流程進行構建，力求滿足臨床的可操作性和實用性，供急診醫師參考，見圖1。

2.2緊急評估、診斷與分層救治

2.2.1緊急評估

意識評估：首先判斷意識，意識障礙既提示嚴重失血，也是誤吸的高危因素。

氣道評估：評估氣道通暢性及梗阻的風險。

呼吸評估：評估呼吸頻率、節律、用力及血氧飽和度。

循環評估：監測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時行有創血流動力學監測。

2.2.2.診斷

典型嘔血、黑便或便血表現的患者，容易診斷。胃液、嘔吐物或大便潛血陽性提示可能為出血患者。而對以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，特別是生命體征不穩定、面色蒼白及無法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應警惕上消化道出血的可能性。存在活動性出血、循環衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸、或GBS＞1（附表1）中任意一項應考慮為危險性急性上消化道出血。

嚴重貧血貌、持續性嘔血或便血、暈厥、血壓過低或Hb水平過低均提示嚴重失血。當嘔血、黑便量與貧血程度不相符時，應警惕隱匿的上消化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重。

陳述1：首先應評估患者意識，氣道、呼吸和循環。在對急性上消化道出血進行初步診斷與鑒別后，結合GBS評分判斷病情危險程度（證據水平：高，一致率：100）。

2.2.3分層救治

綜合臨床表現可將患者危險程度分為5層，分別為極高危、高危、中危、低危和極低危，根據危險程度分級入相應區域診治（見表2）。危險性出血應在急診診治。意識喪失、大動脈搏動不能觸及的患者應立即進行心肺復蘇。

有暈厥、持續的嘔血/便血、四肢末梢濕冷、心率＞100次/min、收縮壓＜90mmHg或基礎收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70g/L表現的患者，應立即收入急診搶救室開始復蘇治療。生命體征平穩的患者可在急診普通診療區進行治療。GBS≤1提示極低風險出血，這類患者中僅有1.2需要輸血或進行急診干預，可在門診進一步診治。

陳述2：根據危險程度對急性上消化道出血患者進行分層救治，危險性出血應在急診診治（證據水平：高，一致率：100）。

3.3緊急處置

常規措施「OMI」，即吸氧（oxygen）、監護（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。持續監測心電圖、血壓、血氧飽和度。有意識障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴重出血患者應開放至少兩條靜脈通路（最少18G），必要時中心靜脈置管。對意識障礙、呼吸或循環衰竭的患者，應注意氣道保護，預防誤吸。必要時給予氧療或人工通氣支持，并開始復蘇治療。

復蘇治療主要包括容量復蘇、輸血及血管活性藥物應用。高危急性上消化道出血患者需絕對臥床。既往應用胃管輔助評估出血情況，但目前證據不支持放置胃管有益。因此放置胃管應慎重，特別對有肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）或配合度差的患者，避免操作加重出血或給患者帶來不適。

陳述3：高危急性上消化道出血患者應進行緊急處置（證據水平：高，一致率：100）。

3.3.1容量復蘇

血流動力學不穩定的急性上消化道出血應積極容量復蘇，但復蘇具體策略目前缺少循證依據。參考創傷大出血的復蘇理念，出血未控制時采用限制性液體復蘇和允許性低血壓復蘇策略，建議收縮壓維持在80～90mmHg為宜。出血已控制應根據患者基礎血壓水平積極復蘇。對于急性大出血患者，條件允許應行有創血流動力學監測，綜合臨床表現、超聲及實驗室檢查，指導容量復蘇，注意預防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎疾病惡化。

關于靜脈輸液量和類型，目前尚無共識。在失血性休克中，容量復蘇應避免大量晶體液輸注，盡量減少晶體液輸注（前6小時小于3升）。等滲晶體液除了暫時擴充血管內容量外，沒有益處。大量輸注等滲晶體液時，呼吸衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發癥發生風險增加。人工膠體或高滲溶液作為嚴重出血的院內早期治療，也沒有帶來明顯獲益。

血壓恢復至出血前基線水平，脈搏＜100次/min，尿量＞0.5mL/（kg·h），意識清楚，無顯著脫水貌，動脈血乳酸恢復正常等表現，提示容量復蘇充分。此外，靜脈曲張破裂出血輸液需謹慎，過度輸液可能加重出血。對于合并心肺腎疾病患者，需警惕輸液量過多引起的心力衰竭或肺水腫。

陳述4：血流動力學不穩定的急性上消化道出血應及時容量復蘇，恢復并維持重要器官灌注（證據水平：高，一致率：100）。

3.3.2輸血

大量失血患者需適當輸注血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。以下情況時應考慮輸血：收縮壓＜90mmHg；心率＞110次/分；Hb＜70g/L；血細胞比容（Hct）＜25或出現失血性休克。對于急性大量出血，需立即啟動當地大量輸血方案進行輸血。盡管目前對紅細胞、血漿及血小板的比例尚無定論，但預先設定比例的血液制品（例如紅細胞、血漿及血小板的比例為1:1:1）及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益。非活動性出血和血流動力學穩定時無需輸注血小板，活動性出血且血小板計數＜50×109/L應輸注血小板。

應個體化權衡輸血風險和獲益，一般采用限制性輸血策略，推薦Hb目標值為70～90g/L。靜脈曲張出血除肝功能ChildC級外需嚴格限制輸血指征Hb＜70g/L，否則可能會增加病死率。然而高齡、有基礎心腦血管疾病如急性冠脈綜合征（ACS）、卒中或短暫性腦缺血發作、血流動力學不穩定或持續大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適，輸血指征可放寬至Hb＜90g/L或以上，避免由于大量失血可能導致的基礎疾病惡化。

對于凝血功能障礙的患者，需動態觀察凝血指標或血栓彈力圖變化，從而實時評估凝血功能狀態。對活動性出血者，若凝血酶原時間（或國際標準化比值）或活化部分凝血活酶時間大于正常1.5倍時，應輸注新鮮冰凍血漿（FFP），如果使用FFP后纖維蛋白原（FIB）水平仍低于1.5g/L，推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀9。肝硬化活動性靜脈曲張出血，若FIB＜1g/L，應輸注FFP。

大量輸血可導致輸血并發癥，如低鈣血癥和凝血功能障礙，應經驗性給予鈣劑（如輸注4單位血液制品后，補充1g氯化鈣），并密切監測離子鈣水平。大量輸血過程還需注意可能出現的低體溫、酸中毒和高鉀血癥。

陳述5：權衡輸血風險和獲益，采取最佳輸血策略（證據水平：高，一致率：97.7）。

3.3.3血管活性藥物應用

血管活性藥物可以在失血性休克導致的嚴重持續低血壓狀態下使用。但目前缺乏高水平證據支持。

陳述6：在積極進行容量復蘇后仍存在持續性低血壓，為保證重要器官最低有效灌注，可選擇使用血管活性藥物（證據水平：中，一致率：100）。

3.3.4初始藥物治療

對于不明原因的危險性急性上消化道出血，雖然缺乏足夠證據支持，但在急診胃鏡干預可能延遲的情況下，可采取「經驗性聯合用藥」，爭取最大可能性減少出血、嚴重并發癥及死亡，為內鏡或其他后續治療創造條件。

急性上消化道出血原因多為非靜脈曲張出血，因此，建議病因不明確時在內鏡前應用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除潰瘍出血，也建議在內鏡治療前使用PPI。有肝硬化、慢性肝病史或門脈高壓體征的患者靜脈曲張出血可能性大，此類患者往往出血量大，早期病死率較高，在內鏡未確診前需給予包括血管收縮藥物在內的藥物治療。

陳述7：危險性急性上消化道出血病因不明時，可靜脈聯合應用PPI和生長抑素治療，病因明確后再行調整。（證據水平：低，一致率：98.9）。

生長抑素適用于嚴重急性食道靜脈曲張出血，嚴重急性胃或十二指腸潰瘍出血，及并發急性糜爛性胃炎或出血性胃炎的治療。因此，對于危險性急性上消化道出血病因不明時可聯合應用PPI和生長抑素，病因明確后再行調整。

陳述8：高度懷疑為靜脈曲張出血時，推薦預防性使用抗生素（證據水平：高，一致率：83）。

因靜脈曲張出血預防性使用抗生素可以明顯改善預后，因此在高度懷疑靜脈曲張出血時，應預防性使用抗生素。

3.4全面評估

3.4.1推測出血病因

活動性出血，或大出血危及生命的情況被暫時控制、液體復蘇和藥物治療開始后，或病情較輕、生命體征穩定時，應開始進行全面評估并推測出血病因和部位。對于疑似靜脈曲張出血要注意早期識別，可根據體征和門脈高壓風險因素進行評估。

急性上消化道出血病因分為急性非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。大多數是急性非靜脈曲張性出血，最常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動靜脈畸形、Dieulafoy病變等。醫源性因素包括：服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），尤其是抗血小板藥物（如阿司匹林），內鏡下粘膜切除術/剝離術（EMR/ESD）等。

陳述9：初始處置后應全面評估判斷出血病因（證據水平：高，一致率：100）。

3.4.2.動態監測

應持續動態監測生命體征、血常規、凝血功能和血尿素氮等指標。此外，應動態監測血乳酸水平，判斷組織缺血是否改善和液體復蘇療效，優化液體復蘇方案。下列情況需考慮有活動性出血：

（1）嘔血、黑便次數增多，嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉為暗紅色稀血便，或伴有腸鳴音活躍；

（2）胃管引流液有較多新鮮血。

（3）經快速輸液輸血，周圍循環灌注的表現未見顯著改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定后又再下降；

（4）紅細胞計數、血紅蛋白與血細胞比容持續下降，網織紅細胞計數持續增高；

（5）補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續異常或再次升高。

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