503.破壞

最終診斷 503.破壞

（錯把502放在了第九篇，腦子是混亂了，估計要星期一找編輯換過來。最近要服侍老媽，家門口的醫院和自己工作的醫院兩邊跑，所以改文慢了些。502已經快改完了，預計1點前完工，大家可以先訂著，等第十篇結束后再一口氣看完，見諒見諒）

根據衛生部公布的2003年度和2004年度傳染病疫情信息顯示，我國病毒性肝炎的發病人數一直位列所有傳染病之首，而丙肝發病率在病毒性肝炎中又有明顯的上升之勢。即使是依據1992年至1995年全國病毒性肝炎血清流行病學調查，我國的丙肝感染者約3800多萬人。

我國早已將乙肝病毒血清學標志物，作為一種被宣傳多年的疾病和常規體檢項目，為人們所熟知，乙肝疫苗已經廣泛被普及，成為對付乙肝的有利的武器，然而，同樣擁有極大殺傷力的丙肝則一直得以“偏安一隅”。

相對于乙肝來說，丙肝隱藏得更深，1989年，丙型肝炎病毒才被發現，它與乙肝病毒一樣，主要經血液傳播，它有以下幾種主要的傳播方式：血液或血制品感染；共用針頭、注射器械感染；一些特殊的器械感染如透析；其它尚未被證實的因素，如長期密切接觸感染（追查患者家屬，發現家庭有聚集感染現象）已經引起重視。

丙肝的危害在于，HCV感染后HCVRNA持續陽性6個月以上成為慢性感染，慢性化率為60～85。一旦慢性丙型肝炎發生后，HCVRNA滴度開始穩定，感染6～12個月后自發痊愈的病例很少見。除非進行有效的抗病毒治療。慢性丙型肝炎的后果是進展為肝纖維化，并發展成為肝硬化、終末期肝病。來自6個國家的11項研究表明，感染HCV7年至50年后肝硬化發生率為0.3～55.0，肝癌發生率為0～23，平均感染20年后，肝硬化發生率約為10～15，中年因接受輸血感染者約為20～30。

我國十五科技攻關的資料表明，感染10年和20年以上的肝硬化發生率分別為9.20和15.29。

因此，丙肝給人類帶來了如此巨大的危害，在目前還沒有疫苗的情況下，對病毒進行早期預防就顯得相當重要。然而，大眾對于丙肝認知的欠缺、患者缺乏明顯的丙肝感染癥狀、在高危人群中早期發現丙肝患者的機制的缺乏，都形成了丙肝防治的巨大障礙。

3月26日，中華醫學會感染病學分會和肝病學分會組織中國著名傳染病學、肝病學及其他相關領域的專家共同制定的《中國丙型肝炎防治指南》，將在北京召開發布會，頒布《中國丙型肝炎防治指南》開始實施，目前，《中國丙型肝炎防治指南》已預期發布在中華醫學會肝病學會機關刊物——《中華肝臟病雜志》。

這是我國第一個針對病毒性肝炎的防治指南，它的問世將會給丙肝防治帶來一個良好的開端。

《丙型肝炎防治指南》（全文）

《中華肝臟病雜志》第四期，全文刊發了中華醫學會肝病學分會、中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會修訂的。現節錄如下，以供讀者參考。

（一）HCV特點

HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯數字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型（如1a、2b、3c等）。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經一定時期，在感染者體內形成以一個優勢株為主的相關突變株病毒群，稱為準種。

（二）HCV基因組結構特點

HCV基因組含有一個開放讀碼框（ORF），編碼10余種結構和非結構（NS）蛋白。NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。

（三）HCV滅活方法

HCV對一般化學消毒劑敏感；100℃5min或60℃10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。二、丙型肝炎的流行病學

（一）世界丙型肝炎流行狀況

丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據世界衛生組織統計，全球HCV的感染率約為3，估計約1.7億人感染HCV，每年新發丙型肝炎病例約3.5萬例。

（二）我國丙型肝炎流行狀況

全國血清流行病學調查資料顯示，我國一般人群抗HCV陽性率為3.2。各地抗HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6）高于南方（2.9），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5、2.7、3.2、3.3、3.8和4.6。抗HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0至50～59歲組的3.9。男女間無明顯差異。HCV1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區，在南方邊境省份也可見此基因型。

（三）丙型肝炎傳播途徑

主要經血液傳播，主要有：（1）經輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗HCV存在窗口期、抗HCV檢測試劑的質量不穩定及少數感染者不產生抗HCV，因此，無法完全篩除HCVRNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。（2）經破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60～90。使用非一次性注射器和針頭、未經嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經皮膚和黏膜傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統醫療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環孔等也是HCV潛在的經血傳播方式。

2性傳播：與HCV感染者及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人類免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。

3.母嬰傳播：抗HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2，若母親在分娩時HCVRNA陽性，則傳播的危險性可高達4～7；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。

部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCVRNA。但在急性HCV感染者出現臨床癥狀時，僅50～70患者抗HCV陽性，3個月后約90患者抗HCV陽轉。

感染HCV后，病毒血癥持續6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50～85。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發生率為2～4；中年因輸血感染者為20～30；一般人群為10～15。40歲以下人群及女性感染HCV后自發清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環境污染所致的有毒物質等也可促進疾病進展。

HCV相關的HCC發生率在感染30年后為1～3，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發展成為肝硬化，HCC的年發生率為1～7。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發生率相對較高。發生肝硬化和HCC患者的生活質量均有所下降。

肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要。有報道，一旦發生肝硬化，10年生存率約為80，如出現失代償，10年的生存率僅為25。干擾素（IFN）α治療后完全應答者（包括完全應答后復發者）的HCC發生率較低，但無應答者的HCC發生率較高。

四、HCV傳播的預防

（一）丙型肝炎疫苗預防目前尚無有效疫苗可預防丙型肝炎。

（二）嚴格篩選獻血員嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗HCV、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）嚴格篩選獻血員。應發展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。

（三）經皮膚和黏膜途徑傳播的預防推行安全注射。對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發用具、穿刺和文身等用具應嚴格消毒。

（四）性傳播的預防對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。

（五）母嬰傳播的預防對HCVRNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。五、丙型肝炎的臨床診斷

（一）急性丙型肝炎的診斷

1流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。

2臨床表現：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現脾腫大，少數患者可出現黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現為隱匿性感染。3實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗HCV和HCVRNA陽性。HCVRNA常在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCVRNA持續陽性者。

有上述123或23者可診斷。

（二）慢性丙型肝炎的診斷

1診斷依據：HCV感染超過6個月，或發病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果綜合分析，亦可診斷。

2病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV、HIV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現為急性、亞急性和慢性經過。

3慢性丙型肝炎肝外表現：肝外臨床表現或綜合征可能是機體異常免疫反應所致，包括類風濕性關節炎、眼口干燥綜合征（sjogrensyndrome）、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發性皮膚卟啉癥等。

4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。

5混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。

（一）血清生化學檢測

（二）抗HCV檢測

（三）HCVRNA檢測

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