501.潛伏

最終診斷 501.潛伏

（春節相關，一部分是主動脈夾層，之后是鞭炮炸傷燒傷）

“除夕、初一、初二，不約而至的3臺主動脈夾層手術把春節假期變成了‘勞動節’！”初二下午3時，連續進行急診手術的北京安貞醫院心臟外科5病房主任醫師李海洋走出手術室，長出了一口氣，平均時長七至八小時的主動脈夾層手術，讓他覺得有些疲憊。春節期間，北京安貞醫院接診的主動脈夾層患者明顯增多，從大年三十到正月初二，3天完成了5臺主動脈夾層手術，一多半患者還都是年輕人。

正常的人體動脈血管由3層結構組成：內膜、中膜和外膜，高速的血流一旦沖破主動脈壁，造成內膜、中膜局部撕裂，就會形成“主動脈夾層”。在主動脈CTA顯示下，主動脈就像多了一層黑色的“夾心”，將血管分成兩個腔道。一旦破裂，將直接導致死亡。李海洋介紹，主動脈夾層被稱為體內的“不定時炸彈”，一旦發病，48小時內的平均死亡率超過50，且每隔1小時死亡風險上升1。從發病時間看，該病有明確的季節規律，以冬春季發病率高，并且節假日發病率明顯增加，常在聚會、喝酒或勞累熬夜后突然發病。

除此之外，該病的發病年齡近年來有逐漸降低的趨勢，造成嚴重的社會負擔。安貞醫院完成的5例手術中，50歲以上的患者僅有一個。而李海洋主刀的3臺手術，全部是40歲左右的年輕人！“患者來的時候，有的已經出現了大量的血性心包積液，生命危在旦夕，需要立刻做手術！”

總結主動脈夾層的發病人群，李海洋發現，大概有三類：一是體重比較重，BMI超標的人群。“不少患者都是二百多斤，有時候連手術床都快裝不下了”；二是有先天性心臟病和遺傳疾病的人群，特別是馬方綜合征的患者更易患病；三是高血壓患病人群，這在我國也是最為普遍的。“高血壓形成以后，血流對動脈壁沖擊力量加大，形成夾層的風險明顯增加”，李海洋補充道。

主動脈夾層的發病癥狀比較明顯，多是突發的、劇烈的撕裂樣胸痛，有非常明顯的瀕死感，“仿佛整個人被撕開的感覺，這種疼痛是難以忍受的，有的人可能會立刻疼暈過去，”李海洋介紹，有一位患者，就是開車過程中突然起病，結果發生了車禍，所幸沒有造成人員傷亡。

不過，癥狀雖然比較明顯，但在臨床診治中也易誤診。主動脈從大腦到腿部上下貫通，出現夾層可能引起許多癥狀。一些患者會有腦梗死的表現，部分患者可能有肢體動脈栓塞的表現，還有人會出現劇烈的腹痛，“經檢查發現都是因為主動脈夾層導致相應臟器血管撕裂，造成供血障礙引起。”

對于主動脈夾層，早期經典的治療方法是開胸手術，但開胸手術恢復期長、損傷大，并發癥多，目前已有部分被微創介入手術替代。根據主動脈夾層的位置和破裂情況，手術方式可有A型夾層經典外科手術、B型夾層介入手術，A型夾層或B型夾層的外科介入雜交手術，同期實現支架介入或人工血管替換。“假期患者中有兩名接受了外科介入雜交手術，既治療了夾層又最大程度降低了手術風險”李海洋說。主動脈夾層手術是心血管外科極復雜的一類手術，需要在快速、準確判斷病情后，由經驗成熟心臟外科團隊開展手術，拯救患者的生命，出現類似癥狀患者建議選擇北京安貞醫院等專業心血管病醫院就診。

看到這么多年輕患者發病，李海洋都覺得特別心疼，“最年輕的患者才27歲，還是平時沒有養成健康的生活習慣，忽視超重、血壓問題等埋下了隱患。”李海洋提醒，目前主動脈夾層還無法做到精準預防，對于超重、高血壓或是有相關家族病史的人群，可以定期去醫院做一個心臟超聲或者主動脈CTA，提前了解主動脈有無病變，同時建立健康生活方式“特別是春節等假期，這類人群注意控制血壓、勞逸結合，不要猛吃暢飲。一旦有類似癥狀，盡快就醫。”

每年春節，家家戶戶喜歡燃放鞭炮，增加節日的喜慶氣氛，正常燃放無可厚非，但是每年醫院值班的我們，卻看到了太多的因為鞭炮傷導致的意外，甚至眼球摘除，截肢，死亡。

曾經總結過一篇文章《FireworkinjuriesinBei精:afiveyearprospective

study》，美國的燒傷醫學會會刊《journalofburncareandresearch》，歸納了積水潭醫院20072011年春節七天長假期間因為鞭炮傷導致的意外傷害情況。

2007年鞭炮傷人數為139人，2008年為129人，2009年為150人，2011年為178人。在年齡分布方面，我們可以看到以514歲的兒童最多，這個年齡段的兒童好奇心重，玩心重，但是自己又缺乏相應的安全意識，往往容易導致受傷。

其中在除夕，初五，元宵節三天受傷人數呈現明顯增高，因為這三天是燃放鞭炮最多的三天，初五又稱為破五，民間有趕五窮的意思，所以也要燃放鞭炮。

我們歸納分析了一下致傷的流行病的資料，其中有一半以上的受傷是因為不正確的燃放，包括把鞭炮放在手里，或者是燃放后未能炸響，前去查看時導致的受傷，或者是放在井蓋，易燃易爆物品附近燃放導致的受傷。

還有26是因為購買的非法鞭炮，很多小作坊為求燃放聲音響，效果好，超量使用，此類鞭炮殺傷力大，一旦受傷，后果嚴重。

在受傷部位中，最常見的是肢體，尤其是手和上肢，這是離鞭炮最近的部位，其次是軀干和頭面部，眼部的受傷雖然只占了10.5，但是眼部受傷的后果最嚴重，很多人因此導致失明，甚至眼球摘除。鞭炮傷中，61.7為燒傷，另外為爆炸導致的外傷皮裂傷。

87.5的病人在急診處理后可以回家，門診繼續換藥處理，另外有5的病人處理后轉至專科醫院進一步治療，主要是眼外傷。

還有7.5的病人由于受傷嚴重，需要住院手術治療。所以在燃放鞭炮的時候，一定要做好安全防護措施，不要購買小作坊生產的非法鞭炮，兒童必須要在大人的看管下燃放。燃放未能炸響的鞭炮不要立刻前去查看。

一旦受傷，需要立刻就近到醫院就診處理治療，眼部受傷需要至專科醫院就診，以免耽誤病情。

一般情況下，煙花爆竹傷為低能炸藥所致損傷，傷情相對較輕；但如果引發其他易燃易爆品爆炸，則很有可能引發嚴重傷害甚至多傷員事件（MCIs）。

非

非一般按常規創傷急救，即強調快速轉運（loadandgo）。

急救人員應在現場或救護車中快速完成止血、包扎、固定、輸液等措施，然后快速將患者轉往醫院或創傷中心，分往各專科繼續進一步治療。

需要強調的是，爆炸傷傷員在轉運時不推薦頭低腳高位，因為這樣會增加冠脈氣栓的風險。

高能量的炸藥爆炸后可引起，超壓沖擊波與人體組織相互作用產生應力和剪切力，導致微血管損傷和充氣器官如肺臟、耳朵及腸等巨大損傷。

相比于其他類型，比較特殊，幸存者的臨床表現可能在24～48小時內延遲出現。

1.鼓膜破裂

在評估時，鼓膜破裂常提示其他部位潛在的，應予重點關注。鼓膜破裂的癥狀和體征常為聽覺喪失和而內出血。有時沒有鼓膜穿孔，也不能排除其他部位的可能。

但是，鼓膜治療并不屬于優先治療范圍，爆炸性失聰可以在幾個小時內基本恢復正常，但也可能是永久性的。

2.爆炸性肺損傷

除此之外，還應特別關注的是肺部的損傷。因為對肺的損傷往往會造成患者在數分鐘內死亡。當肺損傷符合其他類型損傷時傷員的死亡概率顯著增加。

更強調現場處理及之后的一系列處理，對于爆炸性肺損傷復合其他損傷的患者在急救時應當注意以下幾點：

監測是否有紅色泡沫痰或呼吸困難，并盡早監測血流動力學指標

予面罩吸氧或機械通氣，對使用機械通氣的病人應當限制吸氣末壓峰值以減少空氣栓塞或氣胸的風險

應當快速建立輸液通道（靜脈、骨內）并在監測血流動力學指標的前提下盡量補液。補液以晶體液為主，膠體液可有可無，補液后應維持平均動脈壓在60mmHg以上以有效進行液體復蘇

持續監測傷員并對氣胸、肺水腫等并發癥進行積極處理

對于存在TBI的傷員應防治高碳酸血癥并避免顱壓升高

3.胃腸道損傷

胃腸道損傷不如前兩者那樣常見，但也需全面檢查。下消化道經常充滿氣體，其中回盲部是最容易受到一級爆炸傷的部位。其特征性損傷為多發性黏膜下血腫，治療方法與其其他胃腸道損傷類似。

4.創傷性腦損傷

創傷性腦損傷是爆炸傷中引起死亡最多的損傷，71的早期死亡和52的后期死亡均與其密切相關。

之前我們認為，創傷性腦損傷是由二級或三級損傷所致，然而最新研究表明，重要組織損傷和神經系統功能障礙都可以由一級損傷中的爆炸高壓引起。

對創傷性腦損傷的急診處理與其他類似，包括止血、開放氣道、合理補液等，同時避免低氧血癥和低血壓的出現。

5.實質器官損傷

實質器官損傷在空氣爆炸中不常見，救治時在維持氣道、呼吸、循環基本穩定的情況下，由各相關專科按其專業范圍對癥處理。

普通人怎么做？

煙花爆竹傷一般不會太重，以眼外傷、盲管/貫通傷和創傷性截肢最為常見，這時正確的處理就很重要了：

眼外傷：

如果是放鞭炮炸傷了眼睛或把周邊異物如釘子之類插進了眼睛里，這時一定不要沖洗，也不要拔出，應用紙杯等物無壓力的覆蓋傷者雙眼，迅速送往有眼科急診的醫院，請醫生處理；

而如果是煙花的火藥或其他化學物質進了眼睛，這時就應該用室溫流動水沖洗至少半小時，并送往醫院；

盲管/貫通傷：

這種傷口僅靠按壓止血效果很差，因此應使用干凈布料（不能用衛生紙！）填充傷口后再進行包扎。

對于嵌入傷口內的異物，不應拔出，而應妥善固定異物后送往醫院。

斷肢：

如果不慎被炸斷了手指腳趾，注意在現場盡可能收集斷肢（指/趾），置于密閉塑料袋內再置于冰中送往醫院。

燒傷：

用自來水沖洗，然后輕柔的移除患處衣物和首飾，使用保鮮膜或干凈布料覆蓋患處，送往醫院。不推薦擅自使用任何藥物涂擦患處。

最好的是不受傷

有道是預防勝于救助，在春節期間如果每個燃放煙花爆竹的人都能平安無事那更是最好不過。

對于煙花爆竹傷，我們只要采取一些很小的措施就能預防傷害的發生：

1購買和燃放符合規定的煙花爆竹

在我國煙花爆竹分為A、B、C、D四個等級，其中只有屬于個人燃放類的C級和D級煙花爆竹普通消費者才可購買和燃放。

而A級、B級和供專業人員燃放的C、D級煙花爆竹因為危險性較大，只有具備專業資質的人員才可燃放，普通消費者不可以購買和燃放。

2正確儲存燃放

不正確的儲存和燃放將有可能造成火災、爆炸等災害并可能導致人身傷害。尤其是要教育和監護好家中的小朋友們正確使用和燃放煙花爆竹。

3選擇正確的地點

在諸如液化氣配送站、加油站等禁放區域燃放煙花爆竹則很有可能引起全部五級爆炸傷甚至群死群傷事件的發生。下水道內因可能富含沼氣，在其中燃放煙花爆竹也易引起全部五級爆炸傷的發生。

4正確使用防護設備

由于爆炸傷多發生在皮膚裸露位置，所以燃放煙花爆竹時正確佩戴防沖擊護目鏡（防沖擊面屏效果更好，但價格更為昂貴）、隔音耳罩和阻燃手套可以預防和減輕絕大多數由于煙花所致的絕大部分傷害。穿不易燃燒材質（如羊毛）而非易燃材質（如芳綸）的衣物更有利于預防爆炸傷的發生。

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