495.迫不得已

最終診斷 495.迫不得已

今天還真遇到了一個酒后車禍腹腔外傷，大腦彌漫性腦挫裂傷，腦干環池都沒了，外科接力了六個小時還是腦死亡。

昨天的正文已改，不過過了時間，明天應該能改回來。實在不行大家就把訂閱停了，等年過完了一起看。

（一個弓形蟲腦病）

弓形蟲病是一種人畜共患傳染病。先天性感染以腦及眼的損害多見，是引起小兒中樞神經系統先天畸形及智力精神發育障礙的主要原因之一。本病例母親有3次流產史，有家貓密切接觸史，弓形蟲IgG抗體陽性。弓形蟲通過眙盤傳播而引起孕早期感染，致出生時即損害較重，表現有神經系統癥狀、腦脊液異常、腦實質大量鈣化灶。弓形蟲感染與腦出血存在相關性，弓形蟲感染可能是腦出血的病因之一。弓形蟲病值得新生兒科醫生重視。加強對有習慣性流產、死胎、早產，有家畜接觸史的產婦的圍產期保健和產前檢查，減少宮內感染的發生。

病例介紹

4周大的男嬰，因急性雙下肢麻痹及手足無力急診。孕37周因胎動減少和羊水過少而經分娩出生。母親的B組鏈球菌檢測呈陽性，并接受了2劑產時青霉素。產前檢查結果無異常，懷孕期間無發熱或感染。

母親有3胎流產史，有與家貓密切接觸史。

在分娩時與5分鐘后，嬰兒的阿普加評分分別為8分、9分。沒有圍生期創傷，分娩后也不需要復蘇。出生體重2.77公斤（29），身長50.8厘米（71），頭圍33厘米（30）。由于體溫過低，留院一天，但隨后隨母親出院。

來診前，父母發現患兒下肢沒有活動來急診，發現患兒有輕微的低通氣，需要通過鼻導管進行呼吸支持。查體發現雙下肢肌力、肌張力、感知覺、反射缺失，對刺激缺乏反應。上肢正常。眼底檢查顯示黃斑部有雙側中央疤痕，左眼有廣泛的脈絡膜視網膜炎。

患者在就診時沒有精神狀態改變、尿崩癥或癲癇發作的跡象，也沒有肝脾腫大或皮疹。

外周血嗜酸性粒細胞增多（WBC9000/μl，中性粒細胞14，淋巴細胞39，單核細胞8，嗜酸性粒細胞35），血紅蛋白為14.8g/dL，血小板計數為19.7萬/μl，C反應蛋白低（1.2mg/dL）。患者有低蛋白血癥（2.3g/dL），但轉氨酶、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間正常。腦脊液表現為嗜酸性白細胞增多癥（WBC28/μl，中性粒細胞0.6，淋巴細胞30，單核細胞32，嗜酸性粒細胞28），蛋白水平顯著升高（1214mg/dL），低血糖（20mg/dL）。

腦磁共振顯示雙側尾丘腦溝和大腦半球內有多個T2低強度異常病灶，相應的敏感性加權像與出血一致。大腦半球和脊髓內異常的T2高強度表現為腦脊髓炎，胸椎T2～T4和T10～T11水平的T1高強度病灶表現為脊髓出血。

血特異性抗體檢出（酶聯免疫吸附試驗ELISA），患兒弓形蟲IgG、IgM抗體均陽性，母親弓形蟲IgG抗體陽性，IgM抗體陰性。

治療藥物主要為乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸。治療時先使用乙胺嘧啶進行負荷量治療，然后食用維持量，聯合磺胺嘧啶，為減少血液系統不良反應，要何用甲酰四氫葉酸。不能耐受和磺胺過敏者，可以選用克林霉素。TMPSMX對弓形蟲腦炎有效且副作用小，對于弓形蟲眼病有進行性視力減退和青光眼時，需維持治療以防止復發。

當累及黃斑、視神經和黃斑束時，應使用潑尼松。玻璃體內注射克林霉素和地塞米松也有效。

該病例給的提示是：

控制病貓，加強對家畜家禽和可疑動物的檢測和隔離，對肉類加工廠建立必要的檢疫機制，妊娠婦女應做血清學檢查，妊娠初期感染者應做人工流產，中后期感染者應予治療。供血者的血清血檢查弓形蟲抗體陽性者不應供血，器官移植者血清抗體陽性者不宜使用。

孕婦不養貓，不要讓貓舔手，臉及餐具，勿與貓狗等密切接觸，防止貓糞污染食物與飲用水，不吃生的或不熟的肉類，或生乳、生蛋等，加強衛生宣傳教育，搞好衛生環境和個人衛生。

（下面是新型隱球菌腦膜腦炎）

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染所致，是中樞神經系統最常見的真菌感染。新型隱球菌感染表現為基底腦膜炎或腦膜腦炎的形式，可通稱新型隱球菌腦膜炎，本病發病率雖很低，但病情重，病死率高，且臨床表現與核性腦膜炎、腦瘤、腦炎或精神病頗為相似，常易誤診。

新型隱球菌是世界范圍分布的腐生真菌，可在土壤和有機物拋棄物中分離出。50的鴿子棲息處能分離新型隱球菌者。鴿糞便中雖有大量該菌生存，但鴿本身從不造成臨床感染。此外，該菌亦可在水果、牛奶、土壤、黃蜂巢、某些草和植物或人的皮膚和粘膜上發現。

隱球菌是條件致病菌，接觸鴿子排泄物是發生新型隱球菌病的主要原因，但只有當宿主的免疫力低下時才會致病。因此，該病常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病時，如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、淋巴肉瘤、網狀細胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發性骨髓瘤、結節病、結核病、糖尿病、腎病及紅斑狼瘡等。

新型隱球菌不產生毒素，所以只誘發極輕微的組織炎癥反應。其莢膜多聚糖是至今發現的主要毒性因子。莢膜的存在能阻止多形核白細胞和巨吞噬細胞的吞噬。患隱球菌病患者可產生抗隱球菌抗體，但此種抗體在宿主防御機制中的確切作用尚不了解。

臨床表現

1、新型隱球菌CNS感染發生在所有年齡組者，但以3060歲多見。男性多于女性，本病通常起病隱襲，多呈亞急性或慢性起病，急性起病僅占10，進展緩慢。多見于免疫功能低下或免疫缺陷的病人，510的AIDS病人可發生隱球菌性腦膜炎。幾乎所有的病人均有肺部感染，但由于癥狀短暫、輕微，臨床易被忽略。

2、多呈亞急性。臨床表現為亞急性或慢性腦膜炎或腦膜腦炎的癥狀。典型的表現包括低度發燒，頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態的改變，精神混亂、易激動、記憶力障礙、行為改變、嗜睡、和頸項強直；少見癥狀有視覺紊亂（視力模糊、眼球后疼痛、復視、畏光）。約15患者可無腦膜炎的臨床癥狀出現。部分患者臨床癥狀可表現為精神障礙如煩躁不安、人格改變、記憶減退及意識模糊為主、或繼發于腦積水的顱內壓增高和視水腫、顱神經癱、小腦受累的癥狀和體征，癲癇發作，甚或偏癱和失語。少數隱球菌腦膜炎患者可毫無癥狀。

3、表現為腦膜炎的癥狀為間歇性頭痛、嘔吐及不規則低熱，腦膜刺激征如頸強直及Kernig征是常見癥狀，也可見腦神經損害、意識障礙、癇性發作及精神障礙等。但發熱僅出現于半數病例，頭痛可變為持續性或進行性加重。

4、大多數患者可出現顱內壓增高癥狀和體征，如視水腫及后期的視神經萎縮。由于腦底部蛛網膜下腔滲出明顯，常有蛛網膜粘連而引起多數腦神經受損癥狀，常累及聽神經、面神經及動眼神經等，也可因腦室系統梗阻出現腦積水，腦膜血管病損可造成各種中風綜合征。

5、CNS新型隱球菌感染除造成慢性腦基底腦膜炎外，尚可造成遍及全腦的隱球菌結節，此結節由叢集的新型隱球菌組成，具有很少的組織炎性反應。這些隱球菌結節可大至肉眼即能見到，或小至只有顯微鏡方能查見。隱球菌叢集于視神經可造成視神經萎縮；較大的隱球菌結節雖可出現顱內占位病變的癥狀，但也可無癥狀，只有頭顱CT檢查才能發現。偶而隱球菌結節可在脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下，甚至可在腦室內形成。

6、本病通常呈進行性加重，平均病程為6個月，偶見幾年內病情反復緩解和加重者。大多數患者預后不良，未經治療者常在數月內死亡，但個別患者也可自愈。

診斷要點

1、癥狀及體征：見臨床表現。

2、實驗室檢查

（1）腦脊液檢查：

腦脊液檢查發現一般符合慢性淋巴細胞膜腦膜炎的表現。腰穿壓力增高，腦脊液蛋白含量增高，糖含量降低，一般介于1535mg，腦脊液呈現輕度或中度白細胞增高，介于50600細胞/mm3。多數患者少于50個細胞。細胞主要為淋巴細胞。

（2）微生物學檢查：

腦脊液中檢出隱球菌是確診的關鍵，腦脊液經離心沉淀后沉渣涂片做印度墨汁染色，隱球菌檢出率可達3050。

Sabouraud瓊脂培養基培養或動物接種發現隱球菌也具有確診價值。墨汁染色需至少35mlCSF離心，取沉淀液涂片染色，應整個涂片全部查遍，因隱球菌一般很易被漏掉。培養需大量CSF并應反復多次進行。

當乳膠凝集試驗查抗原、CSF墨汁染色和培養直接發現隱球菌皆失敗不能診斷時，神經系統外的體液或組織取樣培養則具有重要價值。尿培養價值最大，其次是血、便、痰、骨髓和皮膚的涂片和培養。

（3）免疫學檢查：

隱球菌乳膠凝集試驗可直接檢測隱球菌多糖抗原，檢測迅速可靠，95以上的病例其腦脊液的乳膠凝集試驗陽性；50病例的血清乳膠凝集試驗陽性。此技術是檢測夾膜抗原，當滴度高于1:8時有診斷價值。

3、頭顱CT或MRI檢查可發現腦膜炎和腦膜腦炎的各種原發和繼發的影像學表現，較有特征的是見到擴張的VirchowRobin腔，凝膠狀假性囊腫和脈絡叢的肉芽腫；以及非特異性表現如彌漫性腦水腫、彌漫性腦膜強化、腦實質低密度灶、交通性或梗阻性腦積水、腦實質或室管膜鈣化等多種。偶可見到腦實質內低密度病灶，有增強現象，是隱球性肉芽腫的表現。2550的隱球菌性腦膜炎患者頭顱CT可無任何變化。

治療方案和原則

1、抗真菌治療

兩性霉素B：目前仍是治療中樞神經系統隱球菌感染最有效的藥物。二性霉素無口服制劑，只能靜脈給藥。也可經小腦延髓池、側腦室或椎管內給藥或經Ommaya儲液鼓作側腦室或鞘內注射。

單獨應用時多從小劑量開始，突然給予大劑量或有效劑量可使病情惡化，成人開始用藥，一般每天靜脈給0.30.75mg/kg，逐漸增加至每日1.01.5mg/kg，根據患者寒戰，發燒和惡心的反應大小決定增長的量和速度。當支持劑量達到時，因其半衰期較長該藥可改為隔日一次。其間應按臨床反應和有無毒素作用，特別是腎的毒性反應來調節劑量。

血清肌肝升高至2.5mg/dL，應減量或停藥，直至腎功能改善。治療一療程的用藥總劑量遠比每次用藥的單劑量重要，前者是治療成敗的決定因素。治療中樞神經系統感染，成人用藥總劑量至少23克。二性霉素的不良反應多且嚴重，最常見的是腎臟毒性，低血鉀和血栓形成性靜脈炎，此外還有可引起高熱、寒戰、、頭痛、嘔吐、血壓下降、氮質血癥等，偶可出現心律失常、驚厥、血尿素水平增高、白細胞或血小板減少等。阿斯匹靈、抗組織胺藥物，輸血和暫減低藥劑量是控制副作用的有效手段。

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療效觀察要依賴CSF的改變，合并治療2－4周，當CSF轉變為正常后，可改為氟康唑治療，劑量為每日400800mg（10mg/kg/日，口服或靜脈）療程為1－3個月。若同時服用笨妥英鈉，應檢測肝功能。

其它抗真菌制劑單獨或與二性霉素B合用治療隱球菌腦膜炎的效果有待進一步臨床證實。轉移因子對改善癥狀似有效應。

2、手術治療、對癥及全身支持療法

本病的預后不良，無合并癥的新型隱球菌性腦膜炎病死率可高達20～40，未經抗真菌治療的病死率則高達87。

號西風