443.三個黃疸

最終診斷 443.三個黃疸

三位黃疸病人都有嚴重的皮膚鞏膜黃染現象，只是情況各有不同。相比來說，還是第二位黃疸的檢查結果更典型，從膽管擴張上不難看出是個梗阻性黃疸。

至于是哪兒的梗阻導致了上游的擴張，那才是診斷后半段的關鍵......

“對于第一第二位黃疸病人而言，需要使用專用于肝膽的MRI，也就是MRCP。”

紀清化身成了他們的帶教老師，笑著解釋道：“MRCP對梗阻性黃疸的鑒別診斷非常有意義，也能第一時間確定梗阻的部位、范圍及病理性質，敏感性超過90。”

“這和MRI沒什么太大區別吧？”林奕辰有點不服，“之前我說MRI應該算不上有錯。”

“你誤會他了。”紀清繼續說道，“你說MRI的時候他已經算你對了，只是對于第一位病人，單單MRCP的檢查還不夠全面。”

“還要做別的？”

“因為病人情況有點特殊，B超和ct都沒發現特殊異常，所以mrcp也有漏診的可能。確切來說，MRCP只是一種無創背景下的替代產物。”紀清說道，“對于梗阻性黃疸最有效的檢查方式是ERCP，知道什么是ERCP嗎？”

男生沒去過消化科和肝膽外，沒答出這些來情有可原，也多少有些尷尬，搖搖頭答道：“只是聽老師們時不時說過，沒見過。”

林奕辰倒是顯得直接得多：“我爸不是肝病醫生，我也剛來臨床，所以沒接觸過。”

“這是一種經內鏡逆行性胰膽管造影術，通過造影看出梗阻部位，敏感度極高。”紀清笑著說道，“只不過ERCP有一定的成功率和并發癥，而且顯像不夠連續，也算各有利弊吧。”

“內鏡就是消化道內鏡？”

“對。”

“還挺神奇的......”

“以后你們去消化科或者去肝膽外科會經常遇到這個縮寫。”

不知不覺間，這場鑒別診斷會議的主講人產生了轉移。

紀清漸漸地承包了祁鏡的工作，而祁鏡反而坐在原來的位子上看起了一本不知什么名的雜志。雜志本來就擺在辦公桌上，祁鏡掃了眼書名就隨手拿來當起了自己的消遣工具。

面前兩名實習生不知道這個行為的含義，但他身邊那三人知道。這就是祁鏡興趣漸失的表現，至少沒能達到他的心理預期。

祁鏡本來就對醫學以外的事物和人都提不起太大興趣，就算憑一時好奇會有點熱情，但沒一會兒就會失去興趣。實習生沾上點醫學背景，林奕辰家里情況特殊，所以祁鏡會多看兩眼。

可要是讓他覺得無聊了，祁鏡也會隨時舍棄，轉移視線就是他出現厭煩情緒的前兆。

說到底他經常勸別人要有耐心，但他自己的耐心卻是最少的。

當然，鑒于林奕辰的脾性和潛力，祁鏡還是會再給點“機會”：“林奕辰，你爸媽都是這兒的醫生？”

“嗯。”林奕辰點點頭，“還有我姥姥。”

“姥姥？醫三代啊。”祁鏡不禁拍手叫好，笑著說道，“一家三代從醫，這可真是不多見啊。“

林奕辰進本科兩年多來，有不少人會因為潛移默化的仇富心理對她投來的異樣目光，所以聽了這句話，她總有些其他感覺，也不太喜歡這個語氣：“祁老師，你好像對我有點成見。”

“成見？你是說一家三代從醫？沒有的事兒。”祁鏡指了指自己，“我也是醫二代。”

“額？是嗎？”

林奕辰不認識他，只是在現場覺得祁鏡診斷思路清晰，來了一院又認識何天勤，肯定有本事。再找別人了解了之后，她才意識到這是個實力非常強的急診醫生，至于人品這一塊兒，她倒不是太在意。

祁鏡看著雜志，漫不經心地問道：“除了ERCP和MRCP外，是不是還要查點什么？”

“如果說要排除CA的話，那就要做腫瘤標志物的檢查。”男生說道，“CA199，CA50，CA242，甲胎蛋白，癌胚抗原這些東西。”

“不錯，要做腫瘤標志物檢查。”祁鏡看向高健，胡東升連忙說道，“第二例地病人剛做完標志物，結果里其他沒問題，但是CA199的數值有點夸張，1548。”

診斷思路到了這里，算是闊然開朗了。

原來就是突出的腫瘤阻塞了下段管腔，然后導致了外流地膽汁淤積在膽囊和膽管，造成全身黃疸。男生馬上說了這些想法：“看來是CA無疑了。”

祁鏡看了看他，若有所思地點點頭，然后看向了林奕辰：“你覺得呢？”

順著祁鏡的思路不難得出這個結果，再加上紀清之前的提示，確實應該是CA，只是林奕辰似乎有些不一樣的感覺。她認識祁鏡時間不長，但交流到現在她大概摸到了這位老師的大致路數，沒可能那么直接給出答案。

面對他，必須要慎重：“我覺得沒那么簡單。”

“哦？”

這個回答顯然讓祁鏡有些吃驚，忽然抬起了頭，手里的雜志頓時就不香了：“哪兒不簡單了？”

這只是一種感覺，林奕辰實在說不出個所以然來，但面前的祁鏡越是露出這種表情，她的這種感覺就越強烈：“我不知道，但看著你的臉就覺得不簡單。”

“噗......”胡東升首先沒忍住。

接著便是紀清：“哈哈哈”

高健也破天荒地輕笑了兩聲：“這大概就是女性的直覺吧。”

祁鏡沒想到這個隱藏的陷阱被她看了出來，不過沒關系，臨床上陷阱多的是，真要對著這倆孩子一個個羅列出來，恐怕三天三夜都說不完。

躲開了這個，他還有下一個。

“第二例黃疸做了MRCP，發現膽囊增大，多發結石，膽管壁增厚，考慮炎性變化所致。”紀清繼續說著報告結果。

男生意識到自己一腳踩進了坑，甚至還有點沒反應過來：“難道不是CA？”

紀清搖搖頭：“你們臨床帶教老師難道沒和你說過腫瘤標志物很不靠譜么？”

“這......”男生這時才恍然大悟，原來真的是個天坑，“說過，不過剛才幾位老師說得那么煞有介事，我就信了。”

“我就說有古怪，你還不信。”

“誰知道會......”男生瞥了他們幾眼，湊到她邊上，壓低了聲音，“誰知道他們會那么坑人啊，說要排除ca最后卻是個炎癥。”

紀清聽后笑了笑，說道：“我只說是要排除CA，并沒有說一定是CA啊。你們一定要記住，梗阻性黃疸的CA199很有可能是高的，這時候的標志物并不代表CA，而是炎癥。”

“嗯，知道了。”

第二例解決后第一例的黃疸就好診斷多了，雖然B超和CT都沒做出結果，但是MRCP的檢查結果非常明確：“胰腺鉤突稍大，局部見小片狀異常信號影。”

“CA199是不是不用看了吧。”男生試探性地說道。

“這例的CA199將近2000。”

又是那么高？

那到底要不要看啊？

林奕辰就像只單獨走過草地時受了驚的小兔子，聽了這幾個檢查結果就感覺面前都是陷阱：“小片狀異常信號影應該就是CA了吧。”

“MRCP上有些地方看不太清。”紀清說道。

林奕辰馬上想到了之前紀清說過的兩個檢查的差距：“是不是要再做ERCP確診？”

祁鏡聽后點點頭：“似乎是有點開竅了。”

紀清這時做起了收尾的工作：“這兩例是很典型的梗阻性黃疸，一例是典型的膽結石梗阻，另一例有疑似CA，但現在還不能完全確診，需要進一步做檢查。這是你們老師寫的檢查項目，應該已經預約好了。”

兩位實習生這時才松了口氣，但三例黃疸中最后一例才是真正的問題。

祁鏡看了眼手表：“時間還有些，咱們再來說說最后一個吧。”

最后那個黃疸確實有些詭異，人是個腦梗后病人，現在的主要問題就是皮膚黃染。但檢查做了一堆，不僅僅沒有肝功能障礙，沒有凝血問題，也沒有其他任何癥狀。

這對兩個實習生來說簡直就是知識盲區，別說教科書了，應該連帶教老師也從來沒說過。

“這病人什么時候來的？”林奕辰問道。

“今早剛來。”祁鏡又看起了手里的雜志，晃了晃手里的書頁，“這本雜志好像就是他們家帶來的，也不知道為什么放在了桌面上。”

“雜志？”林奕辰往前走了好幾步，這才看清上面寫的雜志名，“生活與健康......”

“挺不錯的一本雜志。”祁鏡繼續看向了自己翻到一頁，繼續問道，“這病人你們怎么看？”

“檢查都做了？”

“做了吧。”祁鏡這時還不忘補刀，“腫瘤標志物的檢查也做了，不過我覺得結果應該不會太差。”

“那B超？”

“有點脂肪肝，其他都挺正常的。”胡東升所幸放下了病歷本，嘆了口氣說道：“你們也別問了，所有和肝膽相關的檢查都是正常的。”

其實這個病例也是胡東升鬧不明白的地方。

算上腦梗和不明原因的黃疸，這個病人已經占了鉤體病兩大癥狀，所以被他打上了特殊標記，就等著祁鏡來解決。沒想到病例被他轉手丟到了實習生面前，這簡直就是在用本科習題刁難兩名初中生。

而吃驚的也不僅僅是胡東升，在他說了這句話后，紀清和高健也紛紛覺得奇怪。一切檢查正常的黃疸，他們是真沒見過。

“都正常的？”高健問道。

胡東升點點頭：“我都看過了，全都是正常的。”

“這不太對吧。”

紀清拿起了病歷本，開始從頭翻起檢查報告。高健也湊了過來，不停看起來。只不過，過眼的所有數據除了高血壓、高血糖外，其他都算正常。尤其是和黃疸息息相關的肝功能和凝血功能，幾項數據上都沒多少問題。

祁鏡看了他們一眼，有些驚訝：“你們也不知道？”

三人紛紛搖頭。

“他有高血壓和腦梗啊。”祁鏡嘆了口氣，把病歷本翻到病史記錄的部分，指著一句筆畫歪歪扭扭但結構非常完整的漢字，說道，“看看既往病史。”

“甲狀......”胡東升沒想到玄機留在了病歷本里，“這后面幾個是什么字？”

“有一個切，應該是甲狀腺切除吧。”高健說道。

“這是一個米國女醫生寫的，和徐佳康互換來進修的。”祁鏡看向紀清，“老紀，你應該認識的吧。”

“米國女醫生？”紀清停了會兒，回憶起了這位金發碧眼的姑娘，“哦，是叫貝絲吧？就看上徐佳康的那個。”

“啊？”

祁鏡這方面有些遲鈍，壓根就沒意識到這點：“有這種事兒嗎？你怎么那么清楚？”

“哦，那天和雅婷說事兒，正好聽到她找考恩特老師討論交換生。”紀清倒是還記得這些，“當初定的是你，可惜你不肯。然后考恩特就想考慮另外幾個人，倒是她特意提起了徐佳康。”

“還有這事兒？”

“我也是偷聽來的。”

“這小子艷福不淺啊。”祁鏡掰著手指，“這都幾個女朋友了？”

“好了，你別想這些了，說病人吧。”

“甲狀腺切除的術后并發癥有哪些？”祁鏡把提示性的問題拋到了他們面前，“好好想想。”

“喉返神經損傷、喉上神經損傷、傷口腫脹出血、誤傷甲狀旁腺、甲狀腺切除過多......”高健不停說著可能出現的并發癥，在說到切除過多時，忽然想到了些什么，“甲減？”

紀清也馬上反應了過來：“甲減導致的內分泌紊亂？”

“嗯，甲減會增加血管因素的腦梗風險。”高健說道，“可能病人就沒好好吃藥吧，要不然他入院時的血糖也不可能那么高。”

“依從性不好吧。”胡東升皺起了眉頭，“不過甲減會導致黃疸嗎？”

“都是內分泌里的一環，可能影響了肝臟代謝的能力。”高健猜測道，“然后就出現了這種奇怪的現象，肝臟功能是正常的，但卻出現了皮膚黃染。”

從理論上來講，他們其實知道的不多，可靠著推斷也硬生生找到了一個可以解釋的理由。

然而才剛得到結論不久，診療室門口就傳來了一個陌生的聲音：“你們是在說那個腦梗黃疸的病人？他甲狀腺功能是正常的，沒甲減。”