410.心電圖

最終診斷 410.心電圖

此時的祁森正坐在丹陽一家大酒店的飯桌旁，飯局是他升任丹陽醫院院長后常伴左右的東西。

大家的身份都不低，私底下也都是朋友，說話自然要輕松許多。但就在這有一句沒一句的閑聊中，卻充斥著平時開會總結后的各項補充，以及相關zhengce公布前的一些內部交流。

經歷了03年的sars，國內醫改正處在一個三岔路口，當初民進國退的思想已經出現了相當大的變化。不論之前做了什么決定，yi情的出現，逼著所有人不得不抬升公立醫院的公益性，降低其中的市場化程度。

而民營化進程恐怕又要被擱置一段時間了。

如此重要的一頓“便飯”，祁森自然不能不去。但沒想到剛吃上沒多久，話題還沒聊開呢，他的手機響了。

“老祁，誰的電話啊？”

“不會是肖主任在查崗吧？”

“不是，你們在那兒瞎猜什么呢，是我兒子。”祁森看著手機的來電提示，笑著說道，“我出去接電話。”

“還出去接？該不會是女人的吧，特意拿兒子當幌子。”

“別亂說，還不是這兒太吵了嘛。”祁森連忙解釋了一句，“我就問問他有什么事兒，馬上回來。”

“兒子的電話都要出去接？”

“你還別說，他兒子是真的夠厲害......”

“哦？此話怎講？”

“年初的時候，住院的破格晉升不是被叫停了嘛，可他兒子偏偏......”

祁森這段時間聽了太多關于祁鏡的事兒，耳朵都出了繭子。冷飯炒多了自然沒什么吸引力，他聽了也沒反應，直接一溜小跑出了門。

今天祁鏡是夜出，應該在家休息。祁森和肖玉那么多年下來經常不在家，所以吃飯問題向來是祁鏡自己解決，也絕不可能因為一頓晚飯沒著落給他打電話。

祁森知道兒子肯定有事兒，連忙接起了電話：“怎么了？”

“爸，你在干嘛呢？”

“吃飯啊。”祁森想了想，還是補充道，“昨晚上說了今天下午要開個會，正巧幾個老朋友很久沒聚了，所以就約一起吃個飯。”

“哦，吃飯啊......”

“有事兒就快說，我這兒忙著呢。”

“我現在在醫院，內急有個病人，需要你回來看看。”祁鏡說道。

“我？我都多久沒上臨床了？”祁森雖然嘴里這么說，但心里還是有些小激動的，“我現在就是在神外掛個名而已，有病人就打電話給神外值班醫生吧。”

祁鏡直接回道：“神外值班的那兩位，級別恐怕不夠。”

“備班不是老王嗎，都副高好幾年了。”祁森還想往下說，忽然察覺到了兒子的意思，“那么嚴重？什么情況？”

“病人一星期前有手指抽搐，同時伴隨難治性的頑固呃逆。三天前入院后，呃逆逐漸加重，今天下午突發腹痛和高血壓。”祁鏡語氣漸漸加重，“就剛才，他下肢出現了感知覺和運動能力大幅下降。”

“壓迫脊髓了？”祁森馬上掐準了其中的關鍵點，“有呃逆，應該是C3C5頸髓有問題吧。又有突發的高血壓，是個血腫占位？脊髓血腫壓迫可不多見啊。”

“不錯啊，爸。”祁鏡笑了起來，“一聽病人的癥狀就反應過來了。”

“下肢都快癱瘓了，又是頑固呃逆，這不就是......”

祁森說了一半，忽然覺得不對勁，問道：“你都診斷出來是個脊髓硬膜外血腫了，就算有手術指征，血腫清除也就是個二級手術，老王完全能應付。”

“沒那么簡單。”祁鏡說道，“我和侯老師懷疑病人有動靜脈瘺，病人又不肯做mri，所以最后還得你來下決定。”

“動靜脈瘺？”

祁森點點頭：“脊髓硬膜外血腫的誘因里確實有動靜脈瘺，不過這個手術又不急，就算有血腫也可以先判斷嚴重性來選擇治療方式......等等，他不肯做mri？”

“是啊，家里窮。”

“不是，不做mri和cta你怎么判斷他有動靜脈瘺的？”

“哦，你說這個啊。”祁鏡笑了笑，說道，“做彩超啊，之前一測血壓我就覺得有問題，結果沒想到b超剛要開始做，他下肢就不行了。彩超多便宜，也就100而已，就是沒法評估血腫壓迫脊髓的程度。”

“B超確實是個不錯的方式，你倒是想的出來......”

祁森算是鬧明白了兒子電話來的真正目的。

病人沒錢，還不肯做mri，這樣連待在急診留觀都很勉強。現在找到他這個院長，提起病人的病情，就是希望祁森能替神經外科收下病人。

畢竟脊髓硬膜外動靜脈瘺演變成突發的硬膜外血腫，這在國外都很少見，國內的報道更是寥寥無幾。再看它的首診癥狀竟然是頑固性呃逆，有完整的發病過程，最后檢查的工具竟然還是b超。

癥狀和診斷方法都有一定的話題性，疾病本身也少見，很符合發表論文的條件。

不過即使如此，祁森也有自己的考慮：“我就不回來了，讓老王找病人談談，至于能給省多少錢，我也不能定。現在神外根本不是我在管，科里支出收入都是喬主任的事兒了。”

祁鏡嘆了口氣：“那行吧，我找王老師下來看看再說。”

病人出現困難，如果自己有關系能幫忙的祁鏡肯定會幫，但現在唯一的關系斷了，祁鏡也沒辦法，只能把一切都丟給神經外科了。

結束電話后，他回了診療室：“侯主任呢？”

“重監室一個病人一直有問題，他去處理了。”高健說道，“腦梗后反復感染，已經在這兒待了五天，高燒就沒怎么退過。”

祁鏡點點頭，然后指向了桌上的電話：“打給神外吧，我爸說已經不管科里的事兒了。”

“萬一神外不接怎么辦？”

“那也是神外的事兒，內科沒法管。”祁鏡想了想問道，“對了，叫他兒子過來了嗎？”

“剛打完電話......”高健無奈地說道，“說是說一會兒就來，不過聽語氣不太好，估計有點麻煩。”

祁鏡點點頭，本來準備回去的打算也被他壓了下去。現在閑來無事，他給那幾位年輕人勾了勾手指。

“來，都說一說剛才為什么要給病人上心電圖。”祁鏡見胡東升要回答，連忙把他攔下，然后看向了那兩個實習生，“實習生先答，這壓根就不是你們的問題。”

兩個實習生一愣，沒想到祁鏡剛才留下的問題會先落在他們頭上，這一問算是把他們問懵了。

沉默了許久，男生受不了這種壓力只能搖頭憨笑兩聲表示不知道。而女生堅持了片刻，總算從嘴里擠出了高血壓導致心梗幾個字。

“來幾天了？”

“第四天。”兩人說道。

“知道心電圖是干嘛用的嗎？”

兩人點點頭。

教學向來不是祁鏡的強項，不是因為能力不夠，而是動不動就喜歡罵人。為了保住兩人僅有的一些學醫熱情，這些話還是由紀清來說更好：

“回去再翻翻內科書吧，雖然你們祁學長是為了排除心梗，但讓他選擇這么做的原因可不是高血壓，而是腹痛。病人出現的是突發高血壓，平時血壓一直控制的不錯，所以你的表達不正確。”

兩個實習生重重地點了點頭，同時拿出記錄本把這些東西原封不動地記下。

祁鏡不得不感慨自己去年的運氣，一連拿下胡東升和高健徹底拔高了他的要求，導致之后遇到的實習生里竟然一個能入眼的都沒有。

“心電圖先放一放，我換個問題。”祁鏡問道，“為什么要上b超？”

“不就是為了查脊髓周圍的血流情況嗎？”高健問道。

“那是在下肢無力之后，我叫b超的時間是在剛量完血壓的時候。”

“還是因為腹痛，排除心梗的同時，還要排除主動脈夾層吧。”胡東升忽然插嘴說道，“病人血壓那么高，最后的情況也確實和主動脈夾層相近。”

祁鏡點點頭看向實習生：“b超查主動脈夾層總該知道吧。”

“知道，彩超可以按照顏色來區分血流。”女生總算撞見了一個自己了解的知識，說道，“我們實習第一個去的就是b超室，b超室老師和我們說過。”

祁鏡嘆了口氣：“回去多看看書，學醫不能被動地等知識跳進腦子里，得主動點。再說，你們既然來內急實習，至少得清楚這兒有哪些急重癥，它們的癥狀、檢查方法、治療方法都是什么。要不然來個病人，你們什么都不懂，單單在那兒埋頭做事有什么用？”

兩人現在除了點頭外只剩下翻書做記錄，根本不敢抬頭多看他一眼。生怕再有什么劈頭蓋臉的掉下來，砸在他們頭上。

“好了，接下去再換回心電圖。”祁鏡看向了紀清他們三個，開口問道，“我為什么要做心電圖？”

三人沒想到祁鏡還有后招，但問題卻有些奇怪：“剛才不是說了嗎？為了排除心梗。”

“心電圖是紀清叫來的，確切來說他做心電圖是為了心梗，這也是留給兩個孩子的答案，可現在輪到我了。”祁鏡看著他們茫然的眼神，忍不住還是提醒了一句，“一開始我可沒想做心電圖。”

經祁鏡這么一說，幾人紛紛察覺到了里面的古怪。因為在做心電圖之前，祁鏡特地看了看心電監護上的波形，而且還要了前幾天復查的電解質檢查單。

“是為了排除低鉀吧？”胡東升似乎摸到了祁鏡的診斷思路。

“不錯啊，有進步。”祁鏡點點頭，贊了他一句，“那然后呢？”

“然后......”

胡東升皺起了眉頭，因為他只是知道低鉀會降低神經肌肉的興奮性，但真要說出個完整的病因還是難了些。但能從簡單的一個理論常識聯系到病人的癥狀，其實對一個剛進研究生的住院醫來說已經非常不容易了。

接下去由胡東升開頭，高健說出了自己的答案：“我記得有一則報道，說過這方面的東西。好像和甲狀腺激素有關，具體是什么就......”

內分泌畢竟不是他的強項，看文獻時肯定有側重，所以有些東西一晃而過只留下了一些很小的記憶片段。

祁鏡這個問題也只是檢驗他們這段時間的學習情況，現在看來確實還不錯。

至于為什么要做心電圖，完全是他最近看了些遺傳方面的文章，里面湊巧提到了一個因血鉀降低而造成半身癱瘓的病例。

“你問他們這么難的東西，怎么可能回答的上來。”

這時，侯毅從外走了進來，剛才在門口和重監室病人的家屬談話的時候湊巧聽到了診療室里的內容。現在進來看三人還傻愣愣地站在一旁，只得開口說道，“你自己恐怕也是剛看來的吧。”

“侯老師真是厲害，連內分泌的文獻也看。”

祁鏡確實佩服這位老頭的閱讀量，但同時也為了爭取自己能在內急露臉的機會，不得不拍他的馬屁：“神經內科在侯老師的帶領下，肯定能越發強大。”

“少來！”侯毅把病歷本丟在桌子上，“這說白了其實一多半還是神經內科的問題，你偏要往內分泌上扯......”

聽到這兒，紀清總算反應了過來：“哦，想起來了，是低鉀型周期性麻痹。是一種罕見的遺傳性神經肌肉疾病，與肌肉離子通道缺陷相關。”

“這篇文獻你看過？”

“啊呀，前幾天剛翻過，就是醫務科送來的嘛。”紀清笑著回身來到櫥窗邊，從里面抽出了一本雜志，“里面有一篇就是報道的這個病例，你那時候就是為了看病人的心電圖u波吧。”

“對。”祁鏡說道，“心電圖的U波是這種遺傳病癥的特異性表現。”

“沒有血鉀降低，沒有心電圖u波，所以病人脊髓硬膜外血腫的可能性最大。”紀清繼續說道，“再加上B超的檢查結果，完全可以下判斷。”

這時應該是祁鏡做總結性陳述，并且教育他們診斷一定要把所有可能性都排除掉的時候，張振國的兒子突然從外闖了進來。