350.踢館(6):三英戰祁鏡

最終診斷 350.踢館(6):三英戰祁鏡

皮膚科算是一院的名牌科室，雖然人數沒法和上京明海幾家著名皮膚科大三甲相比，但大主任孔瓊實力很強，手下也匯集了丹陽不少皮膚科人才。

一院的辦院宗旨就是和丹陽醫院競爭，當競爭不過的時候就會做一些互補。

丹陽醫院的皮膚、口腔科都不強，皮膚科只有30來張床位，醫護擱一塊也就二十多位。口腔科更是只有幾個門診治療室，連張床都沒有。一院作為互補，就極力扶持這兩個科室，前幾年還在院內建成了皮膚口腔聯合住院樓，把它們單獨分離了出來。

這棟樓其實不算高，也就六層，但對于這兩個綜合醫院的邊緣科室的體量來說，已經是極大的資金傾斜了。

相比內科住院部，皮膚口腔樓離外科樓要近的多。

這也機緣巧合地讓孔瓊和呼吸科的盧曉燕主任提前碰了頭。

兩人是一院的老員工，見面互相打了招呼。不過直到一起等外科大樓的職工電梯，相互一問，才知道對方也是去的骨科。

“你說骨科這病人到底是個什么情況？”孔瓊反正是被李信那通電話給搞糊涂了，“又是呼吸道又是皮膚的，最后還鉆骨頭里了，怎么聽著那么像結核。”

“我一開始也覺得是結核。”盧曉燕笑著說道，“不過骨科那小醫生說沒發現結核病灶。”

“有些結核很隱蔽的。”

“是啊，不過結核治療用的異煙肼和利福平對病人都沒什么效果，反而副作用非常大。”

“用了多久？”

“聽說二十多天吧。”

“那么久都沒效，難道是耐藥結核？”

“兩種都耐藥也太少見了，而且都是長期服用這兩種藥后才會產生耐藥性，天然耐藥的我還從沒見過。”

“先去看看吧......”

兩人心里揣著結核相關的問題進了骨科病房，但進了辦公室后，忽然發現病例討論的完成度非常高。白色記錄板上，數根長短不一的線條勾勒出了完整的病情發展，一旁還寫了不少懷疑的病因。從激素、外傷到各種感染，耐藥結核赫然在列。

不過已經被臺上那位年輕人無情地畫上了叉。

只不過討論的規模和內容都大大出乎了她們的意料。

既然是個復雜的病人，自然得全科大小醫生一起參與討論各抒己見才是。科室大主任一般是坐在一旁博采眾長，最后拿定主意。

可現在倒好，本該運籌帷幄的大主任沖在了前面不停輸出，戰局極為膠著。就算看到了兩位大主任進了，謝宗培也只是微微點頭，轉臉就又爭論了起來。再看科里那群中堅力量們，卻很悠閑地在坐壁上觀。

而和這位大主任對線的，卻是一個年輕人。

盧曉燕覺得新奇：（這人是誰？）

孔瓊嘆了口氣，忍不住笑了起來：（原來是這孩子，怪不得看著臉熟......）

（孔主任，你認識他？）

（有過一面之緣，不過他恐怕早就把我給忘了。沒想到我剛從上京回來，就在自家醫院里又看到了他。）

孔瓊本來想拿個詞來形容祁鏡，但跳進腦海里的卻是諸如“無孔不入”、“陰魂不散”的貶義詞。就這么直接說出口實在不雅，她猶豫了片刻還是換了套說法：（和他還真是有緣吶。）

（上京？那場大會診？這孩子也被邀請了？）

（嗯。）孔瓊輕輕地點了點頭。

（黃興樺竟然容得下一個主治醫生，太神奇了。）盧曉燕看了看祁鏡，忍不住又問道，（他看著那么年輕應該是主治吧？）

（住院吧。）孔瓊又忍不住嘆了口氣，（他親口說的，好像九月份才準備考執照。）

（啊？那么年輕？）盧曉燕不知該說什么才好，（這執照對他來說恐怕就是張簡單的身份證明而已吧。）

（先別管他了，聽聽他們說的什么。）

孔瓊想竭力避開那場大會診，畢竟一堆老專家老主任聽一個住院醫生在臺上侃侃而談并不是什么值得高興的事兒。

可惜避人容易避事難，兩人討論的內容再次超出了她們的預想。

根本沒有什么結核，更沒有提耐藥的問題，在這兒，諾卡和非結核才是主流。諾卡放線菌倒是在她們兩人的知識范疇內，非結核分支桿菌也有所耳聞，可再往下細分起來就顯得尷尬了。

堪薩斯、鳥胞內、龜和龜亞型、土地、偶發、次要、日內瓦、猿猴、海、嗜血、戈登、潰瘍、蟾蜍......

從后綴名“分枝桿菌”上，她們不難猜出這些都是非結核分支桿菌。但只是知道這些沒用，還要清楚它們的傳染途徑，傳染導致的疾病癥狀，對抗它們的各式藥物，預后怎么樣。

實在是非結核分枝桿菌的分類太多太雜，普通的臨床醫生就算是傳染科醫生，也不太會去記這些少見的機會致病菌。也就是那些基礎扎實的大佬們，才有余力去學這些偏僻的知識。

其實孔瓊和盧曉燕實力都不弱。

作為一科之主的大佬，平時自然會留意這些知識，對非結核分枝桿菌肯定有了解。如果是坐下慢慢細想，慢慢分析，她們的表現不會比祁鏡差太多。

可因為記憶的深度不同，再加上歲月不饒人，兩人的反應力完全不能和祁鏡相比。

要是按照尋常醫案的思路，先檢查再確診最后治療，她們和祁鏡之間還不至于有差距。

但祁鏡的思路和她們不同：“胸片已經加急去做了，但我還是建議做一次全身ct掃描，如果發現有骨質破壞、關節炎癥或者肺部有清晰的感染灶，那就可以下診斷。”

“可以拿痰培養咽拭子送一下疾控中心。”

“疾控中心出結果的速度太慢了。”

因為和謝宗培高強度的對線，現在祁鏡處于高度亢奮狀態，以前那套激進的臨床思路又慢慢浮出了水面：“其實我們完全可以做診斷性治療。”

“診斷性治療是不是太激進了？”盧曉燕建議道，“這個病人也不是危重病人，感染情況并不算重，完全可以等。”

“是啊，非結核分枝桿菌毒性并不高，完全不能和結核相比。”孔瓊也覺得治療可以暫緩，“不如還是讓骨科看看有沒有手術的指征，畢竟病人的骨折椎體破壞嚴重，越拖越麻煩。”

謝宗培點點頭，也表示贊同。

雖然沒見過非結核分枝桿菌的骨感染病人，但結核與非結核都算在分枝桿菌類別中，臨床上完全可以參照骨結核的處理方式。這時候，他需要把還在腦子里肆虐的諾卡菌和非結核分枝桿菌的傳染病學知識，慢慢地，一步一步地，替換成骨結核方面的手術知識。

這其實是一個非常簡短的過程，然而祁鏡根本沒給他反應的時間。

“孔主任，這種情況下骨科應該沒法手術吧。”祁鏡說道，“不管病人有沒有感染灶，只要懷疑有非結核分支桿菌的感染，在手術之前都需要進行抗感染治療。至少得兩周以上，直到感染得到控制為止。”

自己滿負荷運轉的大腦思維還是慢了一步，謝宗培只能眼睜睜地看著祁鏡把自己的話搶走，毫無辦法。

孔瓊沒想到在骨感染上，手術指征被卡得那么死。再看看謝宗培，他聽后也不得不點頭贊同。骨結核的處理方式就是這樣，不管如何先做抗結核治療，等身體條件允許了之后才能手術。

“謝主任也覺得應該先內科治療？”

謝宗培又點了點頭：“對付結核的方法就是這樣。”

“難道需要等疾控中心的報告之后才能進行手術？”

“如果真的是非結核分枝桿菌的話......答案是肯定的。”

“既然謝主任都這么說了，那我們就直接討論關于診斷性治療吧。”

祁鏡忽略掉了中間的大段鑒別診斷過程，把王平石的病因全歸結在了非結核分支桿菌身上：“先從堪薩斯開始吧，也是比較常見的非結核分枝桿菌的一員。本來應該是異煙肼利福平乙胺丁醇，不過前兩種耐藥，那就得改一改了......”

三位大主任只是稍稍卡殼了一小會兒，再反應過來時就發現思路有些跟不上了。

從送檢疾控中心直接跳到堪薩斯分枝桿菌的治療方案，祁鏡只用了短短幾秒。一旦思路沒跟上祁鏡，再去聽就會發現自己什么都聽不懂。

“我們可以選用維生素b6復方磺胺甲惡唑的組合，在治療堪薩斯分枝桿菌上有不錯的效果。”

“等等......這個復方磺胺甲......”

“甲惡唑。”

“對，甲惡唑是什么藥？”

“哦，就是磺胺甲惡唑與甲氧芐啶的復方制劑，商品名是復方新諾明，磺胺類抗菌藥。”

臺下某個不起眼的小醫生靈性一問，讓三位大主任喘了口氣。

然而祁鏡仍然在繼續，完全沒有停下的意思：“除去堪薩斯之外，我最看好的就是鳥胞內復合體分枝桿菌。因為病人幾年前那張胸片上提示有小結節，而這個菌造成的肺部感染里就有一種表現是小結節。”

謝宗培早已經邊爭論邊理順了王平石的病歷，沒一會兒就把攝片報告拿了出來，遞給了身邊兩位大主任：“96年5月份在三院門診做的。”

盧曉燕看著報告，說道：“雙肺總共也就三個結節，每個都不超過3mm，這好像說明不了什么。”

“確實數量和體積都小了點。”

“這個證據沒有特異性，很多情況下都有可能產生小結節。”謝宗培總算找到了個漏洞，成功扳回一局，并且拿回了主導的話語權，“我覺得還是看看胸片再說吧。”

說罷，他看向了李信，后者點點頭跑去打了電話。

一份由謝宗培親筆寫下的胸片檢查單，份量不言而喻。而且王平石還沒到x光片室，李信就已經打過去了一個電話，特地關照了幾句，整個檢查速度想不快都難。

電話被設成了免提模式。

“劉主任，病人的胸片做完了嗎？”李信笑著問道。

“剛做完。”劉主任笑著說道，“你們骨科也太心急了，讓我一個堂堂影像科主任來管病人不算，現在難道還想監督我讀片嗎？”

“哈哈，老劉你又說笑了。”謝宗培這時接過了李信的話，問道，“病人有什么問題嗎？”

“問題有是有，不過應該不大。”劉主任看著電腦上顯現出的圖像頓了頓，繼續說道，“只是有四五個小結節和幾個小空洞影，看上去像是某種慢性感染，不過應該算是半痊愈的狀態。”

“是結核嗎？”李信試著又問道。

“不像，應該不是。”

“那能看出來是什么感染嗎？”

“有難度啊，感染方面我也不是太專業......”

對話到了這兒，其實能到手的信息并不多，無非是知道結節從3個增加到了5個，之前一些小結節變化成了空洞。但感染程度和感染類型，對方全都沒說清。

祁鏡覺得再在兩肺上做文章沒什么意義，索性跑到了電話機旁，湊過去問道：“能不能看看病人的骨頭。”

劉主任一愣，骨科變天了？怎么有人連謝宗培的話都敢搶？不過這句話倒是提醒了他，在看胸片的同時也是可以看看骨頭情況的。

“骨質破損......肋骨......鎖骨......肩胛骨......肩關節......胸骨......胸椎......”劉主任來回掃了幾眼，答道，“沒有，沒看到骨質破損的影像學變化。”

沒有骨質破損？

祁鏡的診斷基礎就是三處部位的多重感染，從呼吸道開始進入皮下組織和骨骼，而骨骼很有可能就是最終站。可現在沒發現骨質破損，那支持非結核分枝桿菌的證據就少了許多。

不對！

祁鏡話鋒一轉，繼續問道：“那病人走了嗎？”

“病人？”劉主任看了看剛躺回病床上的王平石，說道，“還沒走呢，怎么了？”

“麻煩劉主任再給他拍幾張片子。”祁鏡笑著說道，“取位就取四肢正側位片。”

“四肢？”

“對，就找骨質破損。”祁鏡說完似乎又想到了什么，補充道，“劉主任，這兒的x光可以傳入局域網，我們這兒能看到嗎？”

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