348.踢館(4)

最終診斷 348.踢館(4)

紅斑狼瘡是個自身免疫性疾病，病程從起病伊始直至死亡，是個確確實實的不治之癥。

不過在醫學不斷發展的當下，就算無法根治病因有時候也有變通的辦法。盡量控制病情發展，阻止疾病癥狀給人體帶來的傷害。如今的紅斑狼瘡生存率得到了極大的提升，十年存活率可以高達80以上。

不過在十多年前，這依然是個極其麻煩的疾病。

除去一部分癥狀不典型和輕癥患者，大量的系統性紅斑狼瘡病人，終其一身都在承受累及全身的炎癥癥狀。皮膚紅斑紅疹、頭痛、周圍神經炎、各類肺泡肺間質炎、貧血、乏力、淋巴結腫大、全身水腫、皮膚瘙癢、心肌炎、心內膜炎、心包炎......

幾乎能考慮到的地方都有可能受到自身免疫大軍的侵害。

“系統性紅斑狼瘡應該也是誤診。”祁鏡說道，“病人除了咳嗽之外，其余的sle癥狀一個都沒有。況且sle最常見的肺泡炎、細支氣管炎、肺間質炎，在王平石的胸片里也是一個都不支持。”

對于sle，這些骨科醫生了解的并不多，沒什么發言權。不過感染卻是外科常見并發癥，長期臥床的肺炎見得太多了。

祁鏡這段話明顯引起了不小的爭議。

臺下有幾個醫生對祁鏡的寫法非常不認同，小聲討論后便說道：“這兒寫“感染加重？”不合適吧，我記得病人在服用了激素之后咳嗽就消失了，是很明顯的非感染性的肺部炎癥，怎么能說感染加重呢？”

“對啊，非感染性的肺部炎癥，最常見的就是自身免疫性疾病導致的各種肺炎。”

“如果用逆向思維來逆推，我倒是覺得sle的判斷沒什么問題。”

“是啊，如果真要是感染，激素用了那么長時間，咳嗽怎么可能一直銷聲匿跡？”

這些其實就是祁鏡最早對這個病例感興趣的東西，要是沒有這個環節，王平石的病反而簡單了。

祁鏡看了他們一眼，問道：“按你們的意思是，咳嗽這個癥狀消失了病就好了？”

幾個人相視而笑，覺得這并不難判斷，甚至都算不上是個問題：“難道不是嗎？”

“倒也不是治好了，而是癥狀有所緩解，說明治療的大方向沒有錯。”

這就是典型的外科思維，還是剛入門沒多久的那種。臺下這些外科醫生或許因為科內的競爭激烈，一股腦把技能點全加在了手術操作上。他們手上功夫了得，但內科不是接骨拆骨上鋼釘，靠手沒用，得靠腦子。

祁鏡聽后只能看向天花板，長吐一口濁氣：太難了。

好在辦公室里不止這些小醫生，像霍志業這樣的副高其實早就已經脫離了外科入門階段，多少還是懂祁鏡的意思。臨床那么多疾病，不可能全都一刀切，總會有些意外情況。

“一個普外手術，病人胃疼，胃鏡檢查是個胃癌。”祁鏡騰出了一個空地畫了個簡單的半身人，然后在肚子上畫了個圈，舉例說道，“手術很成功，做了胃大部切除，但這就完了？”

“完了吧......”

“手術很成功不就是完了嗎？”

霍志業明白祁鏡的意思，回頭看了看他們，皺眉罵道：“豬腦子，那是癌！腫瘤手術那么簡單？”

經這么一罵，這些醫生才反應過來。癌不是骨折，不是哪兒疼治哪兒那么簡單，還需要做淋巴結清掃，還需要術后做放化療。

“現在胃切了，應該干嘛？”祁鏡轉身就成了高年資的外科醫生，說道，“是不是得把胃切開看看癌到底有多大，周圍是不是有浸潤，有沒有破裂出血，有沒有周圍淋巴結轉移。如果這些都沒問題，難道就能保證病人治好了嗎？”

話說到這個份上，這些骨科醫生要是再反應不過來就說不過去了，因為骨科專治的骨癌其實就是其他癌癥轉移后的結果。

里面不乏原位癌被及時完整切除的，也不乏原位癌根本就不嚴重的，甚至有些原位癌縮小了，但沒過多久就從骨頭里鉆了出來。

癌細胞就是這么狡猾，現在看來王平石的病情也是這樣。

“你的意思是19床的肺部感染轉移到了骨頭里？”

“這......”

經過祁鏡的解釋，一院這些醫生開始慢慢接受了他的觀念。只不過因為傳染方面知識的匱乏，從呼吸道轉移向骨骼的感染，他們印象里只有一個：結核菌。

討論兜兜轉轉，最后又回到了結核菌身上。

“可這到底是不是結核啊？”

“這結核也太奇怪了，結核菌素試驗是陽性，但異煙肼、利福平治療都無效，難道是對這兩種都耐藥的結核菌？”

這時倒是沉默了好一會兒的謝宗培開了口：“如果算上呼吸道的感染，把病史看成一個完整的整體，那看著倒是像諾卡菌。”

“諾卡？”

“什么諾卡？”

聽著周圍疑惑重重的聲音，謝宗培沒有問他們而是看向了祁鏡：“同學，你知道諾卡菌嗎？”

祁鏡點點頭，作為當年國內傳染科的風云人物，諾卡菌自然是他研究的對象：“諾卡菌是一種革蘭陽性菌，會引起局部性血液播散的化膿性感染。”

謝宗培沒想到這個孩子竟然對一種少見致病菌那么了解，驚訝之余自然不能丟了骨科的面子。他拿出了王平石以前的一些檢查報告又重新看了一遍，邊看邊說道：“這個菌在國內不多見，檢出率也不高。”

大主任在臨床工作了那么多年，自然見多識廣。

知識儲備就是這樣，平時或許想不起來，但經旁人這么一解釋或者提醒，那些被塵封的記憶就會一個接著一個地冒出水面。

“那還是十多年前，我還是副高的時候，去了米國一家醫院的骨科進修大半年。”謝宗培說道，“有個病人就是有肺部感染，同時合并了骨骼以及淚腺的一些病變。檢查了很長時間，最后檢出的病菌就是諾卡菌。”

之前那些年輕醫生還不知道王平石病情的嚴重和復雜性，還會反駁祁鏡兩句。但現在聽到謝宗培說出的這個菌后，終于意識到這個病例已經超出了他們的能力范圍。

一個完全不了解的細菌，連革蘭陽性還是陰性都不知道，怎么聊下去？

不止是他們，包括霍志業在內，那些副高也對諾卡菌沒什么印象。畢竟不是教科書上教授的內容，上了臨床后全靠同僚交流和遇到相關病例。而骨科遇到骨骼感染的病例本來就不多，而骨骼感染里他們見過的就只有一個結核而已。

諾卡菌成了繼續王平石病例討論的敲門磚，不懂的人就會被無情地拋棄掉。就算是討論發起人霍志業這時候也不能幸免，只能坐在一旁看著。

“謝主任說的諾卡菌確實很有可能。”

祁鏡之前也考慮過這個菌，慢性感染，首先攻擊的就是呼吸系統，然后經過血源轉移向身體各處。最常見的就是腦子和骨骼，看上去和王平石的情況非常相似。

“諾卡菌除了攻擊骨骼和大腦外，還會進入皮膚，形成皮下結節和膿腫。”

謝宗培從病歷夾里又抽出了好幾張紙，其中最重要的就是一張治療腰部腫塊破潰的記錄單：“王平石在之前也確實有過這種情況，基本有八九成的可能性了。”

大主任都這么說了，周圍的醫生們雖然不會阿諛奉承，但也不會有什么異議。

而且最關鍵的，病人情況確實就和謝宗培說的諾卡菌相似，他們這點知識量根本沒有反駁的理由和能力。

“謝主任，現在要不要再做個痰培養和咽拭子。”李信又拿起筆，準備在醫囑單上再填一筆。

“不急不急。”

謝宗培笑著看了看手表的時間，雖然離下午開會的時間越來越近，但他卻非常享受病例討論時你來我往的感覺。而且他很清楚，在王平石身上，能和他打擂臺的恐怕就只有面前這個孩子了。

謝宗培看向站在臺上的祁鏡，忍不住還是開口問了一句：“同學，你覺得我的診斷怎么樣？是不是要比激素副作用導致的骨質疏松來得靠譜啊？”

祁鏡點點頭同意他的說法，不過視線卻沒有投過去，而是凝固在了記錄板上：“確實靠譜多了，大主任不愧是大主任。”

“那是不是可以下個高度疑似？”

謝宗培對自己的表現非常滿意，話語充滿了自信同時還有余力和祁鏡玩起了角色互換：“等x光片、咽拭子、痰培養全出了報告后，我們再慢慢討論諾卡菌的治療方法。”

與急診常用的診斷性治療不同，他說的這種是最穩妥的處理方式，也是很標準化的一套感染治療流程。只不過祁鏡卻不贊同：“謝主任，諾卡這個判斷很有意思，只不過王平石應該不是諾卡菌感染。”

“不是諾卡？”

謝宗培前一秒還笑呵呵的臉瞬間又沉了下來。

對于諾卡菌，他雖然嘴上說有八成把握，但其實心里早就認定了是這個菌。因為在癥狀方面實在太像了，先行呼吸系統感染，然后轉移到骨骼和皮下。當年米國那個病人就是如此，雖然沒有皮下腫塊，但骨骼里確實發現了骨質破損的癥狀。

“理由呢？”被一再反駁，謝宗培沒辦法再沉住氣了，“沒理由可不能亂說啊。”

“理由其實不算少，最主要的問題在于諾卡菌引起的是皮下淋巴結腫塊，并不是真正意義上的皮膚腫塊。”

祁鏡看了看謝宗培面前的病歷夾，說道：“謝主任可以看一看01年病人的普外門急診換藥記錄，上面明確寫明了病人得的是皮下腫塊。破潰后里面能發現大量褐灰色的壞死組織，足足換了小半年的藥才慢慢痊愈。”

隨著祁鏡的解釋不停遞進，謝宗培的眉頭越皺越緊。

直至最后，這個看上去和自己兒子差不多大的小醫生給了謝宗培最后一擊：“而且最重要的一點，謝主任，諾卡菌是化膿性感染，進入骨骼后造成的是膿腔，不可能只有單純的破壞而已。”

“膿腔？！”

他見過諾卡菌感染的病人，但也就此一例而已，當時聽了會診結果就轉入了傳染病醫院，謝宗培并沒有參與最后的治療。國內對諾卡菌雖然也有報道，但這類病人首診都是呼吸科，然后由呼吸科鑒別后直接治療，根本到不了骨科的手里。

幾句話的功夫，謝宗培藏了十多年的知識被敲了個粉碎。

這已經不是打不打擂臺的問題了，他對祁鏡的這番解釋根本沒法下判斷。思考了很久最后只能做出決定，叫會診。

在遭到質疑后，謝宗培沒了自信，同時也沒法判斷祁鏡所說內容的真實性。到了這一步，他只能求助外力：“小李，去叫呼吸科主任以及皮膚傳染科的主任一起來會診。”

李信連連點頭，起身走到了電話跟前撥下了電話號碼。

一旁會診電話打了出去，而這邊白熱化的討論仍然在繼續。謝宗培依然覺得自己的諾卡菌有勝算，就算諾卡菌產生的化膿性感染，和胸片上顯示的不同，也依然不能完全排除。

“謝主任，其實我覺得并不需要叫會診。”祁鏡尷尬地笑了笑。

其實他很想說，這兩位來了也沒什么用，但覺得這么說多半會被人趕出去，所以就臨時收了嘴，沒說出口。

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