743.令人困惑的癥狀

我真不是醫二代 743.令人困惑的癥狀

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古人云，才不近仙者不可為醫，德不近佛者不可為醫。自古以來，人們對醫生的要求高于常人。

過去，這些要求更多是無形中的道德規范；如今，這些內容形成了文字，被引發成了一份份文件。

11月16日，國家衛生健康委、國家醫保局等三部門發布了《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》。這個被行業內稱為“九準”、“九項準則”或《九項準則》的文件，早在今年4月就被官方預告為上一版本的“升級版”。

遲來的“九準”是升級版

2013年12月26日，原國家衛計委針對醫療衛生方面群眾反映強烈的突出問題，聯合國家中醫藥管理局制定了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》（行業內稱“九不準”），包括：一、不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤；二、不準開單提成；三、不準違規收費；四、不準違規接受社會捐贈資助；五、不準參與推銷活動和違規發布醫療；六、不準為商業目的統方；七、不準違規私自采購使用醫藥產品；八、不準收受回扣；九、不準收受患者“紅包“。同時要求，將執行情況列入醫療衛生機構以及人員年度考核、醫德考評和醫師定期考核的重要內容，作為職稱晉升、評優評先的重要依據。

然而，此后很多事件表明，“九不準”執行的情況并不樂觀。

針對“九不準”沒有覆蓋到的人群和行為，有關部門曾打過“補丁”。

例如，2014年年初，原國家衛計委辦公廳就下發了《關于開展醫患雙方簽署不收和不送“紅包”協議書工作的通知》（國衛辦醫函〔2014〕107號）。同時，還發布了《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》參考文本，要求醫療機構應在患者入院24小時內，由經治醫師向患者或患方代表提供《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》，并認真解答其疑問。要求醫療機構將醫患雙方簽署的協議書納入病案管理，按照有關規定做好歸檔和保存等工作。

實際上，在“九不準”出臺之前，2012年6月，原衛生部、原國家食品藥品監督管理局和國家中醫藥管理局就組織制定了《醫療機構從業人員行為規范》。這個行為規范包括十章內容共計60條。明確規范適用于經注冊在村級醫療衛生機構從業的鄉村醫生，醫療機構內的實習人員、進修人員、簽訂勞動合同但尚未進行執業注冊的人員和外包服務人員等，根據其在醫療機構內從事的工作性質和職業類別，參照相應人員分類執行本規范。

然而，由于缺乏操作細則，以及沒有積極跟進，以上文件沒有得到很好的落實和執行。

2021年4月25日，國家衛生健康委等九部門聯合印發了《2021年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》的通知。這份通知將打擊騙保、整治“紅包”和“回扣”作為重點，明確要持續整治收受“紅包”等醫療亂象，保持打擊“回扣”行為高壓態勢。同時提出，進一步完善行風管理制度。以現行黨內法規和法律法規為依據，升級完善醫療衛生“九不準”，針對當前行業亂象的突出表現形式，配套對應罰則建議，指導各地各級衛生健康行政部門和醫療衛生機構，制定貫徹落實“九不準”升級版的具體辦法，確保政策層層細化、落地見效。在要點任務分工中，明確由國家衛生健康委牽頭，機制成員單位共同推進出臺覆蓋范圍更廣、操作性更強的醫療衛生“九不準”升級版，6月底前完成。

盡管實際出臺時間比計劃晚了幾個月，但只要質量足夠高，符合人民的期待，晚一點兒并不是問題。

“九準”比“九不準”升了幾級？

一是從覆蓋范圍來講，顯然達到了“更廣”的要求。

“九不準”涉及的主要是醫療機構中的管理人員、醫生、藥劑人員。比如，“不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤、不準開單提成、不準違規接受社會捐贈資助、不準違規收費、不準違規發布醫療”，針對的是醫院管理；“不準為商業目的的統方、不準收受回扣、不準收受患者、‘紅包’、不準參與推銷活動和不準違規私自采購使用醫藥產品”，主要針對的是醫生和藥劑人員。而“九項準則”覆蓋的不僅僅是管理人員、醫生和藥劑人員，還覆蓋了醫療機構內所有工作人員，包括但不限于衛生專業技術人員、后勤人員以及在醫療機構內提供服務、接受醫療機構管理的其他社會從業人員。

二是從操作性來講，顯然達到了“更強”的要求。

比如，“九準”直接將“九不準”的前六條中不合理收入問題整合為一條，即：

合法按勞取酬，不接受商業提成。依法依規按勞取酬。嚴禁利用執業之便開單提成；嚴禁以商業目的進行統方；除就診醫院所在醫聯體的其他醫療機構，以及被納入醫保“雙通道”管理的定點零售藥店外，嚴禁安排患者到其他指定地點購買醫藥耗材等產品；嚴禁向患者推銷商品或服務并從中謀取私利；嚴禁接受互聯網企業與開處方配藥有關的費用。

不但內容豐富，而且操作性更強。

與“九不準”相比，“九項準則”增加了目前普遍存在問題的一些規則。

比如第二條：嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保。依法依規合理使用醫療保障基金，遵守醫保協議管理，向醫保患者告知提供的醫藥服務是否在醫保規定的支付范圍內。嚴禁誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開費用單據等手段騙取、套取醫療保障基金。

再比如第三條：依據規范行醫，不實施過度診療。嚴格執行各項規章制度，在診療活動中應當向患者說明病情、醫療措施。嚴禁以單純增加醫療機構收入或謀取私利為目的過度治療和過度檢查，給患者增加不必要的風險和費用負擔。

第五條：恪守保密準則，不泄露患者隱私。確保患者院內信息安全。嚴禁違規收集、使用、加工、傳輸、透露、買賣患者在醫療機構內所提供的個人資料、產生的醫療信息。

第六條：服從診療需要，不牟利轉介患者。客觀公正合理地根據患者需要提供醫學信息、運用醫療資源。除因需要在醫聯體內正常轉診外，嚴禁以謀取個人利益為目的，經由網上或線下途徑介紹、引導患者到指定醫療機構就診。

第七條：維護診療秩序，不破壞就醫公平。堅持平等原則，共建公平就醫環境。嚴禁利用號源、床源、緊缺藥品耗材等醫療資源或者檢查、手術等診療安排收受好處、損公肥私。

因此，從“九不準”到“九項準則”盡管條數不變，但顯然達到了升級版的要求，如果說“九不準”是1.0版本，那么“九項準則”就屬于2.0版本。

落實“九項準則”除了夯實責任還需出臺細則

為了確保“九項準則”能夠落實到位，三部委文件還特別提出5項要求。

一是嚴格落實主體責任。明確各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構的領導班子承擔落實《九項準則》的主體責任。

二是深入開展學習培訓。要求各級衛生健康行政和醫保部門、各級各類醫療機構要將《九項準則》納入崗前教育、業務培訓、入職晉升前培訓等各級各類執業培訓教育活動，確保全部覆蓋、全體動員、全員知曉。

三是切實加強督查落實。要求各級衛生健康行政和醫保部門要依據《九項準則》建立常態化監督機制。

四是堅決查處違規行為。要求各級衛生健康行政部門要切實發揮糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風聯席機制牽頭單位作用，加強與醫保等有關部門的協調配合，嚴厲查處違反《九項準則》的行為。對違反《九項準則》的醫療衛生人員，由有關部門視情節，根據嚴重程度、對照參照罰則，違反行政法規的，給予行政處分；違反黨紀的，移交紀檢監察機關依紀處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。對于典型案例，要定期通報。

五是強化剛性約束考核。各地要將醫療機構貫徹執行《九項準則》的情況列入評審評價、醫院巡查的重要內容。要將醫療衛生人員貫徹執行《九項準則》情況列入醫療衛生人員年度考核、醫德考評和醫師定期考核的重要內容，與個人待遇相掛鉤。要嚴格落實責任追究，對落實《九項準則》不徹底導致出現嚴重問題的，除追究當事人責任，還應視情節嚴重程度，追究衛生健康、醫保部門和醫療機構相關人員責任。

由此可見，對于“九項準則”落實的責任，文件還是夯的比較實。但要真正落得更實，還需出臺細則。比如文件中提到的“不實施過度診療、不牟利轉介患者”，那么到底什么是過度診療，什么是牟利轉介患者？這些仍然需要予以明確，否則極易在執行過程中出現“誤判”“誤傷”。

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福建廈門15歲高一女生曉慧，從初二起就常常腹痛，還伴隨發燒，家人總以為她是鬧胃疼，讓她吃胃痛藥或打消炎針。一個月前，曉慧又出現癥狀，但這次她摸到了右邊肚子有塊圓鼓鼓的東西，家人這才帶她到廈門大學附屬中山醫院檢查，被確診為胰腺實性假狀瘤，腫瘤已有7厘米。

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經調查，劉某于2020年初與徐某一起值班時，對徐某有不良行為的問題屬實，安岳縣中醫醫院就此事對劉某提出嚴肅的批評教育。2021年9月17日，徐某與劉某在安岳縣衛健局辦公室就此事進行了協商，并達成協議。11月17日，安岳縣中醫醫院相關負責人向紅星新聞回應稱，針對劉某對徐某及病人家屬的不良行為，醫院此前已進行了相應處理。

目前，劉某并未上班，正接受紀委調查處理。安岳縣紀委監委也證實，目前，紀委監委正調查處理此事。

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