599.不眠夜

我真不是醫二代 599.不眠夜

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痤瘡3/3

使用COCs也會增加心肌梗塞風險，此風險與吸煙及其它風險因素（如糖尿病及高血壓）強相關。WHO報告稱COCs不會增加任何年齡階段中健康的、血壓正常的、非糖尿病的及不吸煙人群的心肌梗塞風險。COCs也會增加缺血性或出血性卒中風險，吸煙及高血壓可致此風險，而高劑量乙炔雌二醇及年齡35歲亦起作用。雖然是很嚴重的潛在副作用，但育齡女性中少見這些心血管事件。故相對風險高，但整體絕對風險較低。

使用COCs還可能增加靜脈血栓、宮頸癌、部分女性乳腺癌風險，并有擔心青少年服用COC導致骨量降低。限于篇幅，在此不詳述，請參考指南原文。

除了可改善痤瘡病情外，COC有多項其他好處，這包括：調節月經周期、減少痛經及相關貧血、減少卵巢良性腫瘤形成，以及降低結直腸癌、卵巢癌及子宮內膜癌風險。

COCs可改善眾多女性的痤瘡，既可單用，亦可與其它藥物聯用。若癥狀及體征提示為性激素誘導的病情加重（例如經前加重、多毛），這些女性痤瘡患者則應使用COC。所有出現高雄激素癥狀的患者，均應仔細檢查以發現潛在病因。然而，無論女性痤瘡患者有無高雄激素的臨床或實驗室檢查證據，COC均可能有益。

COCs可作為痤瘡整體治療方案的一部分。需或正經受痛經的痤瘡女性，可在治療早期即選擇使用，其他女性可在其它治療方法效果不佳時加用。COCs可與其它口服制劑聯合，如四環素類抗生素及螺內酯。四環素類與COCs聯用時，并未降低后者效用。

COC治療痤瘡需要一定的起效時間，隨機對照試驗一直顯示COCs在治療第3周期末才比安慰劑有顯著改善。故要對應用COCs的患者做好教育，告知其在治療的前幾月可能無明顯效果。因此，可能在痤瘡治療初期，就適于將COCs與其他藥物聯合。

螺內酯為醛固酮受體拮抗劑，可減少睪酮產生、競爭性抑制睪酮及雙氫睪酮（DHT）與皮膚雄激素受體相結合，故具有強大的抗雄激素活性。螺內酯也可能抑制5α還原酶，并增加類固醇激素結合球蛋白。但FDA尚未批準其在痤瘡治療中作為抗雄激素藥物使用。兩項小型的前瞻性安慰劑對照試驗顯示，每日用量50200mg，螺內酯均能顯著改善痤瘡并減少皮脂分泌。雖然公開發表的數據不多，但基于現有證據、經驗及專家意見，本工作組支持有選擇地對女性痤瘡患者使用螺內酯。

螺內酯的總體耐受性很好，其副作用與劑量相關。常見副作用包括多尿（29）、月經紊亂（22）、觸痛（17）、增大、乏力、頭痛及頭暈。螺內酯被列為孕婦C級藥物，有動物試驗顯示孕早期男性胚胎出現了女性化。因此，常推薦很多患者將COC與螺內酯合用，以調節月經紊亂并可。高鉀血癥是一種潛在嚴重副作用，所幸的是，肝臟、腎上腺及腎功能正常的健康年輕人群罕有發生。作者結論認為服用螺內酯治療痤瘡的年輕健康女性無須監測血鉀，但在年老患者以及使用血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑、非甾體抗炎藥及地高辛的患者，應考慮檢查血鉀。

氟他胺是一種用于治療前列腺癌的非甾體性選擇性雄激素受體阻斷劑，FDA未批準其用于治療痤瘡。在小規模前瞻性試驗中，痤瘡患者每日服用劑量從62.5mg/d到250mg×2次/d均有效。氟他胺250mg×2次/d聯合使用含三組分的COC治療后痤瘡改善80，而對照組螺內酯50mg×2次/d聯合COC治療3月后痤瘡僅改善50。

氟他胺的副作用包括：胃腸不適、觸痛、潮紅、頭痛、皮膚干燥及減退。副作用的高發生率可減少患者用藥依從性。一項針對131位女性的前瞻性隨機試驗顯示，每日用量125mg的副作用發生率與安慰劑相當。需要重點關注的是，氟他胺的應用與特異體質致死性肝毒性相關，呈劑量及年齡相關。因此需要仔細監測肝功能，并應警惕此嚴重副反應。不提倡使用氟他胺治療痤瘡，除非益處大于風險。

研究顯示，515mg/d范圍內的低劑量潑尼松單用或與含高劑量雌激素的COCs聯用，對治療痤瘡及皮脂過多有效。但糖皮質激素的長期副作用禁止此藥作為痤瘡的首選。0.51mg/kg/d潑尼松用于治療暴發性痤瘡的系統及皮膚表現，并可治療及預防異維A酸誘發的暴發性痤瘡樣皮損。向異維A酸或口服抗生素過渡時，建議在數月內進行逐漸減量，以使復發最小化。

口服異維A酸是維A酸的異構體，在美國用于治療痤瘡已逾30年，且被FDA批準用于治療嚴重的頑固性痤瘡。其療效已被大多數嚴重痤瘡患者所證明——可減少皮脂分泌、痤瘡皮損及痤瘡瘢痕，同時減少了焦慮及抑郁癥狀。

異維A酸也被有效地應用于對抗生素治療抵抗或者停用抗生素后迅速復發的中度痤瘡。目前本工作組的共識是：若中度痤瘡治療抵抗或可導致瘢痕形成、導致顯著的心理社會性困擾，則適于口服異維A酸。關于異維A酸的推薦情況見表Ⅸ，推薦強度見表Ⅲ。

當治療重度尋常痤瘡時，首月異維A酸劑量常以0.5mg/kg/d開始，若患者能耐受，則隨后增至1.0mg/kg/d。對于極嚴重的病例，可能需要從更低劑量開始治療，同時加或不加口服糖皮質激素。在用異維A酸治療重度痤瘡的早期研究中，最常見的有效劑量范圍為0.1mg/kg/d到1.0mg/kg/d。在所有劑量下均可見效，隨著劑量上升，皮脂分泌減少。雖在多數研究中，0.5mg/kg/d和1.0mg/kg/d劑量的治療后效果并無顯著差異，但1.0mg/kg/d劑量的復發率更低、再次治療比例更小。

類似地，對于累積治療劑量120mg/kg的患者，其復發率低于<120mg/kg的患者。有推測認為這種劑量依賴性治療效果在累積劑量在150mg/kg后趨于平穩。因此，本工作組贊成重癥尋常痤瘡患者以0.5mg/kg/d作為異維A酸治療的起始劑量，若可耐受，1月后增加至全劑量1mg/kg/day，直到累積劑量達120150mg/kg。亦有研究探討異維A酸對治療反應不佳或停藥后迅速復發的中度痤瘡患者的效果，多項針對此類人群的研究發現低劑量（0.250.4mg/kg/d）有效果，且與傳統治療劑量相當；低累積劑量方案也可能有類似效果。此外，低劑量方案可減少藥物相關副作用，以此改善耐受性并提高患者滿意度。與重癥痤瘡不同的是，中度痤瘡患者的高低劑量異維A酸治療的復發率是相同的。而間歇給藥效果不佳，復發率高，因此不推薦。

異維A酸具有高親脂性，進食時服用吸收最佳。異維A酸最普遍副作用為黏膜、肌肉骨骼及視覺系統受累，總體上與維生素A過多癥的癥狀相似。標準療程下，這些副作用為暫時性，停藥后癥狀消失而無后遺癥。

對長期口服維A酸出現骨骼脫礦以及骨骺過早閉合的關注，致使人們擔心口服異維A酸治療痤瘡患者也發生此類問題。僅2例報道短期服用異維A酸治療痤瘡后出現骨骺過早閉合。本工作組認為短期服用異維A酸的患者無須行相關篩查。已知部分患者服用異維A酸后會有血清膽固醇、甘油三酯及轉氨酶升高。尚無證據表明短期異維A酸所致的血清膽固醇及三酰甘油短期升高會導致遠期心血管風險，故應繼續血脂及肝功能定期監測的研究。而定期監測全血細胞計數尚未得到證據支持。

數項早期病例系列述及，正在服用或近期有服用異維A酸的患者會出現愈合延遲或瘢痕疙瘩，這使得目前的推薦方案為停用異維A酸612月后再行皮膚磨削術或激光磨皮術（激光換膚術）等療法。近來的前瞻性小規模干預研究未發現正服用或近期服用異維A酸的患者在進行化學剝脫或皮膚磨削術后有異常瘢痕形成。亦有回顧性研究及病例報告顯示，激光脫毛、脈沖染料激光及二氧化碳激光是安全的。雖然選擇性物理治療應盡可能延遲612月進行，但具體情況應視個體而定。

眾所周知，異維A酸具有致畸性，并有維A酸胚胎病的風險。對于每位可能服用異維A酸的育齡期女性，每次就診時，均應詳細告知各種可行的措施。

盡管臨床應用已久，粉刺清除術治療痤瘡效果的證據有限。

現有研究提示化學剝脫可能改善痤瘡，不過缺乏與安慰劑或化學剝脫術對照的大樣本多中心雙盲試驗。乙醇酸及水楊酸化學剝脫可能對非炎癥性（粉刺）皮損有幫助，但需要多次治療，且效果不持久。本工作組認為，化學剝脫對粉刺性痤瘡可能有輕微改善。

一些激光及光學設備可能對痤瘡有效，但需進一步研究。現有多種激光治療痤瘡的研究，包括脈沖染料激光、磷酸氧鈦鉀（KTP）激光、點陣與非點陣紅外激光及CO2點陣激光。

在所有激光及光學器械中，光動力療法治療痤瘡的研究證據最多。

皮損內注射曲安西龍是一項常用技術，用于痤瘡患者較大的結節性皮損，治療后可較快改善并減輕疼痛。治療可能出現局部萎縮、系統吸收及腎功能抑制，降低藥物濃度、減少注射量可減少這些副作用。

已有兩項臨床試驗顯示茶樹精油治療痤瘡有效。在一項研究中，其效果與過氧化苯甲酰相當，但耐受性更好。據報道，其它草藥在治療痤瘡中均有一定價值，例如外用或口服阿育吠陀、口服小檗提取物及葡萄糖酸內酯溶液等。

痤瘡造成的精神影響可能很大，本工作組專家認為，痤瘡的有效治療有助于改善患者的精神面貌。

逐漸有證據提示高血糖生成指數，飲食可能與痤瘡相關。2007年，一項隨機對照試驗研究了低GI飲食對23名澳大利亞男性（1525歲）痤瘡患者的影響。低GI飲食組的受試者在試驗12周后，其痤瘡嚴重度顯著改善，體質指數（BMI）顯著減輕，游離雄激素指數顯著降低，胰島素敏感度亦有改善。此研究的局限性主要是樣本量較小，以及兩組受試者體重均有減輕。2012年，在韓國進行了一項為期10周的隨機對照試驗，納入32位患者（24位男性，8位女性），年齡2027歲。結果示低GI飲食組的體重及BMI無變化，但痤瘡嚴重度顯著改善。組織學分析發現低GI組的皮脂腺明顯縮小，HE染色示炎癥細胞減少，其它染色證實炎癥細胞因子降低。上述兩項研究是目前GI飲食與痤瘡最嚴謹的實驗，而其他小量研究進一步支持了類似的觀點。

迄今尚無關于關于乳品消費與痤瘡的隨機對照研究，不過有數項觀察性實驗提示，某些乳制品（特別是脫脂牛奶）可加重痤瘡。2005年，一項回顧性研究分析了47355名成年女性，經回顧高中飲食以及彼時是否有“醫師確診的痤瘡”，結果示痤瘡與乳品攝入量呈正相關，且脫脂牛奶的相關性最強。

特別地，每天飲用2杯或以上脫脂牛奶的女性，其痤瘡發生風險增加44。此項研究被嚴厲批評了回顧性研究設計方案，于是同一研究團隊進行了兩項隨訪的前瞻性研究。第一項是基于女孩的人群研究，發現痤瘡與牛奶總攝入量、全脂牛奶、低脂牛奶及脫脂牛奶攝入量均相關。第二項研究僅納入了男孩，發現痤瘡僅與脫脂牛奶攝入量相關。

也是在2012年，另一項病例對照試驗研究了，年齡1024歲，發現攝入牛奶增加痤瘡風險，脫脂牛奶與痤瘡的聯系更明顯，也沒有發現痤瘡與奶酪和酸奶的關聯性。最近，一項針對88名馬來西亞受試者（1830歲）的對照研究發現，痤瘡患者中牛奶及冰淇淋的食用頻率顯著高于對照組。每周食用冰淇淋1次或以上，患痤瘡的風險增加4倍。研究未發現痤瘡與奶酪或酸奶的關系。同樣在2012年，另一針對563名意大利受試者（1024歲）的對照研究發現，攝入牛奶同樣增加痤瘡風險，特別是脫脂牛奶，同樣未發現痤瘡與奶酪或酸奶的關系。