593.紙包不住火

我真不是醫二代 593.紙包不住火

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當地時間5月26日，JAMA刊發了備受矚目的新冠滅活疫苗WIV04和HB02的多國合作、大樣本量、隨機對照雙盲III期臨床研究，這也是首個全球新冠滅活疫苗的III期臨床結果。

WIV04和HB02分別來自武漢金銀潭醫院2名新冠患者身上分離出的病毒毒株。

這項III期研究的樣本量非常大，一共40382人參與，大部分參與者來自中東和南亞，主要研究中心包括阿聯酋等中東國家的醫學中心。

研究主要數據收集于2020年12月，當時中東地區還未開始流行P.1、B1.351等變異株。

研究人員將參與者分為三組，分別注射WIV04和HB02，以及安慰劑。

統計結果顯示，參與者中98.4左右為年齡低于60歲的成年人，平均年齡36.1歲。男性占84左右，來自阿聯酋、印度、孟加拉、中國、巴基斯坦、巴林、埃及、菲律賓、尼泊爾、敘利亞等國。平均BMI為27.0kg/m2，達到了WHO定義的超重范疇。

從基線看，參與者的特征大致為：年輕、男性為主、超重、種族多樣化。

試驗中，WIV04組12743人當中，發生有癥狀感染人數為26人；HB02組為12726人中21人有癥狀感染；安慰劑對照組為12737人中95人發生有癥狀感染。分析顯示，兩組疫苗對有癥狀感染的保護效力為72.8和78.1。

試驗中，注射疫苗的兩組未發生重癥感染，注射安慰劑組發生2例重癥病例。分析顯示，兩組疫苗對重癥感染的防護效力達到100。

如果算上無癥狀感染者，WIV04組共發生有癥狀和無癥狀感染42例，HB02組發生31例，安慰劑對照組發生116例。分析得出，WIV04疫苗對新冠感染保護效力64.0，HB02組為73.5。

中和抗體滴度方面，數據顯示，接種完兩針14天后，WIV04組中和幾何平均滴度（GMT）94.5，HB02組為156.0

順帶一提，美國FDA公布的BNT162b2（mRNA疫苗之一）在1855歲人群中GMT為399.4，在5685歲人群中GMT為255.0，1885歲人群的GMT為316.1

數據顯示，嚴重不良反應發生率較低，兩組疫苗注射組與對照組在嚴重不良反應發生率上無統計學差異。

對變異株效果如何？

研究者在論文“討論”部分談論了這個問題，由于臨床試驗進行的時間和地區未流行變異株，未能進行針對變異株的臨床試驗。

但是研究者提到，體外血漿抗體研究顯示，有免疫逃逸能力的B.1.351對這兩支疫苗誘發的中和抗體顯示更多的抵抗能力。同時文章也提到了另一個品牌的滅活疫苗CoronaVac，在同一體外研究中出現同一趨勢。

本研究當中的滅活疫苗對其他可以發生免疫逃逸的變異株的保護效力如何，由于缺乏研究，暫時未知。

和其他疫苗對比，有什么差異？

同樣，在“討論”部分，研究者主動提及了目前已進入臨床的其他生產原理和品牌的疫苗。研究者指出，BNT162b2（PfizerBioNTech）對有癥狀感染的保護效力為95.0，RNA1273（Moderna）為94.1，腺病毒疫苗ChAdOx1n（牛津AZ）為62.1和90.0，視劑量不同而產生差異，另一款腺病毒疫苗Ad26.COV2.S（強生）為66.9，俄羅斯腺病毒疫苗GamCOVIDVac為91.6。

研究者還指出，包括本次發布臨床結果的這兩支滅活疫苗在內，上述所有疫苗都已達到了WHO和FDA提出的保護效力超過50的要求，但不能對各種疫苗進行直接的效力對比，因為各疫苗的制造工藝、作用原理以及臨床研究的條件是完全不同的。

文章指出，比如本次研究所開展的主要地區，新冠病毒在當地的感染率比其他疫苗臨床試驗開展的地區更低，在對照組，僅有44.7/千人·年，但在兩支mRNA疫苗的研究中，這個數據卻達到了72.979.8/千人·年。同時，本次研究納入的研究對象大多是亞洲國家的青壯年，而其他研究納入了更多歐美國家的高齡人口。

滅活苗、腺病毒苗、mRNA苗和

重組蛋白疫苗分別是咋回事？

根據上觀新聞報導，目前“多家企業將共同搶占”疫苗的“千億級別市場”，因此，我們很可能見到滅活疫苗、腺病毒疫苗、mRNA疫苗和“重組疫苗”同場競技。它們分別是怎么回事？

▎mRNA疫苗

mRNA疫苗雖然中國人暫時還打不上，但是由于技術新且在世界范圍內覆蓋廣，它提交和發布的數據非常多。在FDA和WHO官網以及各大頂級期刊可以找到大量的研究，包括關于它與病毒變異株的研究也在不斷更新。

據美國CDC官方解釋，mRNA進入免疫細胞后，細胞會利用它制造病毒的蛋白片段，此后細胞將分解疫苗成分并將其排出。病毒蛋白片段將會在細胞表面表達，激活免疫應答，使人獲得對新冠病毒的免疫能力。這種方案并不將整個病毒注入人體，免疫系統僅僅識別和記憶通過mRNA制造的病毒蛋白片段。疫苗本身內含物會被分解和排出，且mRNA不會進入細胞核，不會與人類DNA發生互動。

之前，有病毒研究者從工藝角度推測，mRNA疫苗由于針對性高，將無法應對變異病毒。但是近期外刊發布的BNT162b2數據來看，至少它的表現還是不俗的：對有免疫逃逸能力的B.1.351，卡塔爾研究顯示在兩針免疫完成后，BNT162b2有75的保護效力，雖然低于對野生型95的保護效力，但依然足夠高。最近一項英國研究提示BNT162b2對印度變異株B.1.617有癥狀感染具有88的保護效力。

▎滅活疫苗

JAMA這篇研究中提出，滅活疫苗的由于制作工藝要求較低，便于保存和運輸，適用于許多發展中國家。

滅活疫苗顧名思義，由滅活病毒誘導人體產生免疫原性。滅活病毒十分安全，因此滅活疫苗的不良反應率較低。

此外，從工藝理論上來說，滅活疫苗由于針對性較低，對變異株的效果會強于mRNA疫苗。但是從目前已知的信息來看，免疫逃逸變異株對滅活疫苗也存在中和抗體抵抗，而mRNA疫苗面對B.1.351尚且還能維持一份不錯的保護效力，看來理論還需要更多的實踐來檢驗……

▎腺病毒疫苗

腺病毒疫苗當中的“腺病毒”，本身只是個載體。腺病毒疫苗進入人體細胞后，會制造新冠病毒的突刺蛋白并進行表達，通過對突刺蛋白產生免疫反應，人體獲得對新冠病毒的免疫力。

腺病毒疫苗由于不良反應較多以及比mRNA疫苗低得多的保護效力試驗數據，在部分國家和地區產生了爭議。

▎重組疫苗

此處指重組蛋白疫苗，包含病毒的白蛋片段而非整個病毒，依靠病毒蛋白片段來激活人體免疫反應，以此獲得對病毒的免疫力。

目前重組疫苗尚無正式發布的III期臨床結果。

5月21日，主持中央深改委第19次會議，審議通過了《深化醫療價格改革試點方案》（下稱“試點方案”）。目前，由于“試點方案”全文尚未公布，各方面的解讀還很有限。由于長期關注醫療改革，筆者僅就深改委發布新聞的有限信息，拋磚引玉，解讀下“試點方案”。

深改委的新聞發布的信息相當簡潔，在“試點方案”發布新聞透露的有限信息中，它到底在說什么？筆者認為：

第一、長期滯后的醫療價格改革可能加速

在市場經濟中，價格是資源配置的指揮棒。我國醫療的很多問題，都可以歸結于“醫療價格扭曲”。也因此，醫療價格改革是醫療改革的最關鍵環節。

深改委第19次會議通過了“深化改革方案”，首先意味著，中央對于醫療價格改革的全局性、基礎性作用很清楚，通過“試點方案”放出的第一個信號是：長期被遲滯的醫療價格改革，將會加速。這對于中國的醫改，是個好消息——千改萬改，價格不改，都是揚湯止沸、抱薪救火。

我之前說過，價格改革啟動之日，就是中國醫改加速之日，現在，醫改終于要加速了！

第二、“試點方案”，說明價格改革進度不會太快

但是在高興之余，也要看到，這個方案只是“試點方案”。從新聞披露的信息來說，這個“試點方案”，更像是“深化醫療價格改革試點”的指導意見——披露的主要是改革的原則，而不是“可執行性方案”。

我國改革的邏輯一向是鼓勵各地在中央指導精神下，因地制宜、探索創新模式，有了經驗再全國推廣。這個“試點方案”是符合這種改革的模式的，那么筆者預計，“試點方案”公布后，各地的試驗會更多、更快、更堅決。但在有更具體的、更明確的成熟方案之前，很難全國一盤棋、快速推動醫療價格改革。

一方面改革毫無疑問會加速；另一方面，可能探索需要一定的時間和周期——像1973年日本醫改，一年內醫療服務價格提升8.3倍的事情，并不會在我國發生。

第三、改革將是“三醫聯動、騰籠換鳥”的深化

新聞中說“近幾年，黨中央部署推動一系列改革，通過取消藥品加成、帶量集中招采和加強成本控制，把藥品耗材價格降下來了，老百姓負擔減輕了，也為調整醫療服務價格創造了條件”。

因此，醫療價格改革是“三醫聯動、騰籠換鳥”的醫改模式的深化。總體的思路是通過壓縮過度檢驗、高值耗材、無效醫療等，節省出費用，來給醫療服務價格改革——在大多數情況下，或許意味著醫療技術服務費的漲價。

第四、對公立醫院為主的“醫療供給方”利好

因為改革的思路是“騰籠換鳥”，壓低“過度醫療”、“無效醫療”后節省的醫療費用，或將用于“更好體現技術勞務價值”，“建立合理補償機制，確保……公立醫療機構健康發展可持續”，這對當前壓力山大、日子難過的公立醫院為主的醫療供給方來說，是個大利好！

同時，既然要“更好體現技術勞務價值”，也許醫生、護士們的勞動收入將有望提升。

第五、改革是“存量改革”，“緊日子”仍將持續

政策是宏觀的，由于是“試點方案”，各地試驗、找經驗還要時間，政策有滯后效應，所以醫院和醫務工作者們不應指望短期就能看到快速的成效。

中短期內，醫院的“緊日子”還是會持續相當時間，醫院的管理者，還是要通過“降本增效”來擰毛巾、提效率，這是內因，價格改革的調價利好，可以期待，卻不能解決眼前的問題。

當前DRGs改革如箭在弦，漲價未必那么快，但DRGs則可能快速推進，這在客觀上都要求醫院提升診療能力、技術含量、服務好患者。

換而言之，對于醫院而言，不管價格改革推進怎樣，咱們該練的硬功夫，一點都不能少！

根據江蘇省高級人民法院消息，2021年5月25日，無錫市中級人民法院一審公開宣判江蘇省人民醫院原副院長楊志健受賄案，以受賄罪判處楊志健有期徒刑10年6個月，并處罰金人民幣100萬元。其受賄犯罪所得財物及孽息予以追繳，上繳國庫。

審理查明，2007年至2019年，楊志健利用擔任江蘇省人民醫院心內科冠脈組組長、副主任、院長助理、副院長等職務上的便利，為相關單位在冠脈耗材進入醫院銷售等方面謀取利益，多次收受財物，共計折合人民幣1064萬余元。

無錫市中級人民法院認為，楊志健身為國家工作人員，利用職務上的便利，為他人謀取利益，非法收受他人財物，數額特別巨大，其行為已構成受賄罪。鑒于楊志健到案后能如實供述自己罪行，主動交代辦案機關未掌握的部分受賄犯罪事實、認罪認罰、退出部分贓款贓物，依法可從輕處罰。法庭遂作出上述判決

專業上，楊志健是心血管領域的權威專家，他的主要研究方向是冠心病的早期診斷和生物學治療，以第一作者或通訊作者發表SCI論文20余篇，曾主持多項國家級和高官課題，是江蘇省“333”工程、“青藍”工程、六大人才高峰行動計劃的培養對象，也是江蘇省醫學重點人才，并享受國務院津貼。

值得一提的是，在楊志健被宣布接受監察調查的次日，蘇州大學臨床研究學院原副院長、蘇州大學附屬第一醫院大內科主任、心內科主任楊向軍因涉嫌受賄罪被依法逮捕。

目前，尚無關于楊向軍的審理判決消息。