578.不能忍

我真不是醫二代 578.不能忍

576，577已改，明天解

護士節快樂

全球新增確診數和死亡數再度快速上升。網上出現不少救治重癥患者的圖片和視頻。他們大多接著呼吸器，胸部用力地起伏著。也有人被翻轉，俯臥在病床上。

俯臥位（prone）是一種沿用已久、對呼吸道疾病患者大有好處的姿勢。世界衛生組織（WHO）明確建議，感染新冠、出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者，每天俯臥1216個小時，有助肺擴張、增加氧氣量。

ARDS病人采用俯臥位，最早于1976年報告。醫學界認為，這是重癥監護醫學最偉大的發明之一。

“這是誰的主意？”美國護理科學院主席、紐約大學護理學院院長艾琳·蘇利文馬克斯（EileenSullivanMarx）近日于《科學美國人》雜志發文，喚出她的名字：注冊護士，瑪格麗特·皮爾（MargaretPiehl）。

彼時，瑪格麗特·皮爾就職于美國密歇根州東南部一所小型社區醫院的重癥監護室（ICU）。其日常工作包括給重癥患者擦拭身體、翻身。

瑪格麗特·皮爾發現，即使是短暫俯臥，ARDS患者的呼吸狀況似乎有所改善。于是，她邀請醫生羅伯特·布朗（RobertS.Brown）聯合研究。他們在5位ARDS患者身上，驗證了俯臥位對氧合指數的積極影響。1976年，兩人將這一開創性發現，發表在《重癥監護醫學》雜志。瑪格麗特·皮爾是該文的第一作者。

文章發布后的幾十年間，多位ICU領域大牛不斷研究，陸續確認了最有利的俯臥時機、最佳持續時間和適用人群。

2013年，《新英格蘭醫學雜志》發布重磅文章稱：俯臥位作為重度ARDS患者的早期干預手段，可顯著降低28天和90天的死亡率。“相較于其他ARDS治療，如肺保護、低潮氣量通氣和持續靜脈輸注神經肌肉阻滯劑，俯臥位對生存的影響更大。”

“新冠疫情初起時，病毒奪走無數人性命，醫學界沒有靈丹妙藥。但我們至少能利用俯臥位這一方法，最大限度地提高患者的生存幾率。”意大利米蘭國立大學麻醉和急救學教授盧西亞諾·加蒂諾尼（LucianoGattinoni）告訴BBC。

“全世界的重癥患者都應該感謝她（瑪格麗特·皮爾）。”艾琳·蘇利文馬克斯稱，大流行凸顯了護士不可替代的作用。“現有研究表明，護士們在傳染病暴發期間，不舍晝夜地奮戰在抗疫第一線，挽救生命和保護全體公眾。同時，他們要應對人口老齡化和非傳染性疾病日益增多所帶來的衛生挑戰。還要結合自己的職業經驗和臨床觀察，進行專項科研，以改善和提高患者生存狀況和生存率。”

醫療任何一個領域，都有護士們的不懈努力。

護士做研究，能追溯到“現代護理學之母”佛羅倫薩·南丁格爾（FlorenceNigh挺ale）。1858年，她創新使用類似于餅圖的“玫瑰統計圖”，按照月份列出克里米亞戰爭中不同死因的士兵人數。清晰的圖表成功說服那些懶得看或看不懂統計分析的軍方高層，促使其決策，以及時增加戰地護士和增援醫療設備。

她還根據調查資料，對醫院環境衛生管理、病房建設、陳設、床位數量、清潔設備和管理布局等，提出較詳盡的論據。相關舉措使傷病員死亡率從42降至2。

而在大流行期間，護士們的“科學素養”持續在線。艾琳·蘇利文馬克斯介紹，紐約市新冠疫情最嚴重時，ICU注冊護士亞當·哈達斯（AdamHadas）閱讀大量關于的最新期刊、文章，了解病毒如何影響肺部，并在護理工作中探索呼吸機參數設定。他將自己參與心肺復蘇救治的患者數據收集、分享出來，和其他學科醫生一起，摸索“提供最高生存率”的復蘇方案。

護士們的“發明創造”還體現在人文關懷中。路透社4月中旬報道，在新冠重疫區巴西，染疫老人接受治療時痛苦不堪。他們常請求護士握住自己的手，以得到心靈慰藉，并溫暖自己的手臂。為盡量滿足更多患者的“握手要求”，護士SemeiAraújoCunha和VanessaFormenton將兩只橡皮手套捆扎、形成上下兩層，然后將溫水灌進手套，再套到患者手上。巴西媒體稱之為“愛的小手”。

“此舉不僅能溫暖患者的手、提供情感支持。它還有實際的醫療意義，包括加速血液循環，避免手太冷影響血氧監測讀數。”路透社稱。

在疫情期間的發明創新中，中國護士不曾落后。

2020年三四月間，山西支援湖北醫療隊員護士李亞琴和同事潘博一起構思，發明“醫用防飛沫壓舌取樣裝置”。這能在新冠病毒檢測時，阻止病人咳嗽或嘔吐產生的飛沫飛濺。

2020年“國際護士節”期間，上海市楊浦區中心醫院舉辦“護理創意發明展”。在展出的103個護理創意中，有16件“出生”于武漢抗疫一線。比如“能喝水的氧氣面罩”，緩解輔助通氣者的口干口渴。吸管被設計成“變色特制管”：未使用狀態下，吸管呈現透明；水溫正常或偏高，吸管顏色不一。

還有東南大學附屬中大醫院重癥醫學科主管護師馬璐研發的一次性帶有定量沖洗裝置的密閉式吸痰管，在護理患者的同時，降低醫務人員暴露風險。

此外，解放軍南部戰區總醫院麻醉科護士長胡玲發明的“一種全麻俯臥位頭部支撐裝置”，對改善重癥患者俯臥位通氣大有裨益。這一發明獲得2021年度“中華護理學會創新發明獎”一等獎。

“護士也是科學家，其課題從代謝性疾病到癡呆癥，再到新興的癥狀科學（SymptomScience）。在醫療每一個領域，都有護士們的不懈努力。”艾琳·蘇利文馬克斯說，自2001年，美國護士連續15年在職業道德和誠信民調中，被評為“最值得信任的專業人士”。2020年，根據美國護士協會發布的年度調查結果，護士再度成為“美國最受信任的職業群體”之一。

我們有理由相信，中國護士也應獲得這巨大的社會榮譽和極高的社會地位。

2021年5月12日，是第110個“國際護士節”。這一天亦是中國445萬注冊護士的節日。

從機構內護理到社區和居家護理，你們為群眾提供了醫療護理、老年護理、慢病管理、心理護理、安寧療護等高質量護理服務。

借用WHO總干事譚德塞說過的，“護士是各個國家衛生體系的中堅力量”。祝大家節日快樂！

臨終關懷（2/2）

新的文化觀念也正在形成。王一方在近年提出了“圍死亡”的構想，他表示，就像婦產科將孕婦、生產、新生兒問題前后一體化發展的“圍產”一樣，人們也應該做到“圍死亡”：在瀕死、臨床死亡、生物學死亡、社會學死亡幾個階段予患者和家屬不同的照料，將臨終關懷、器官捐獻、殯葬儀式囊括在內。這既是一個新的醫學概念，也是一個生命文化概念——死亡，也可以充滿溫暖、情意和希望。

在臨床實踐中應用傳統文化的同時，路桂軍也對中國的傳統家庭觀念有了更深的理解。他意識到，家文化往往會與死亡觀念糾結在一起，影響著中國人的臨終決策。

比如，家屬以為患者好的名義不告知其真實病情，而患者也無法與家人訴說對死亡的恐懼并得到疏解，進而出現焦慮、抑郁甚至譫妄。又如，患者在人世間尚有牽掛，大多是關乎家人，但在“別說這種話，不會死”的逃避中，雙方始終不能有坦誠的愛意表達，最終只能抱憾而去。對此，路桂軍團隊會注重用引導的方式讓患者與家屬互訴衷情，共同做好臨終決策。

在中國，不管實際達到的效果如何，家屬的隱瞞都會被理解為一種“別告訴她”電影式的善意的謊言。而在一些國家和地區，此種做法可能會觸及法律的紅線：美國《病人權利法案》于1973年出臺，我國臺灣也在2015年通過了《患者自主權利法》，是亞洲第一部患者自主權利專法，確保了患者有知情、選擇和拒絕醫療的權利。

能不能允許一個死亡率

100的科室存在？

不同的或許不僅是文化和法律。哈爾濱醫科大學人文社會科學學院的張云龍記得，他在參加“第二屆海峽兩岸安寧療護高峰論壇”時，來自臺灣的蘇文浩醫師說：“對姑息治療來說，沒有正確的模式和錯誤的模式之分，最佳的模式是由當地的資源和需求決定的。”

比如在臺灣，安寧療護病房并不單指一個房間，而更像是一個為病患和家屬打造的綜合場所，設有交誼廳、餐廳、空中花園、禱告室等。而在大陸地區，一線城市床位緊張，在北京的三級醫院里，路桂軍在疼痛科開設安寧療護病房，并爭取到單人單間，已經很不容易。

實際上，病房只是安寧療護的一種模式之一。在北京協和醫院，老年醫學科、腫瘤內科、國際醫療部內科等科室成員被招募進培訓小組，集中培養他們進行安寧療護的理念和能力，而后得以將安寧療護模式融入各科室的臨床實踐中。院內還會進行緩和醫療會診，幫助患者減輕癥狀、幫助家屬釋放情緒，“在一定程度上對減緩重病患者的緊張醫患關系起到很大作用”。

不只是北京，近年，全國多個省市開展了安寧療護試點。2016年，國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，要實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，加強安寧療護等醫療機構建設。2017年，衛健委頒發《安寧療護中心基本標準、管理規范及安寧療護實踐指南》，其中提到，發展安寧療護有利于節約醫療支出，提高醫療資源效率。

哈爾濱醫科大學人文社會科學學院教授賀苗曾總結，中國大陸的安寧療護的發展已形成三種模式：安寧療護醫院或病房、居家服務、社區安寧療護。在路桂軍看來，從醫療資源層面考慮，安寧療護應該在基層社區大力發展。但開展安寧療護工作不僅需要人文精神，還必須有一定醫療技術作為基礎，需要一些大醫院的資源支持。

“可以充分利用國家正在大力建設的醫聯體，各級醫療機構形成互動機制，加上醫務社工等社會力量的協調，形成中國特色的安寧療護體系。”路桂軍對“醫學界”表示。上海實際上已經在實踐這種模式，其于2012年把設立“舒緩療護”病房和“臨終關懷”列入市政府實施項目，全市已有近百家社區衛生服務中心為腫瘤晚期患者提供居家和住院相結合的舒緩療護服務。

不過，在體系和模式尚未成熟的情況下，發展安寧療護還需突破一些醫療體制的壁壘。

首當其沖的是績效標準問題，若用傳統醫療評價體系來考核床位周轉率、死亡率，那所有安寧療護機構都會是不合格：臨終關懷需要一定時間，病房床位周轉率差，而死亡率是100。“能不能在決策層面形成一個認識，允許一個死亡率100的科室存在？”路桂軍發問。

其次是費用問題。安寧療護工作需要花費大量的人力成本，在現行醫療體制內卻沒有收費標準，相關項目在大部分地區沒有納入醫保。“安寧療護應該屬于社會福利性事業，對于社會的發展、穩定、文明以及人的尊嚴都具有重要意義。但由于這一事業無法帶來利潤，在一個一切以經濟指標為風向標的市場經濟時代，這一事業很容易被忽略，更難獲得民間資本的支持。”王云嶺說。

而在利用生前葬禮的契機再次反思、總結這些問題之余，路桂軍仍在回味自己在葬禮上的崩潰一刻。“我躺在棺木中內心誠惶誠恐、淚目氣促。貌似此刻真的要走，而我還未見證子女精彩人生的開啟，此刻涌上心頭的盡是對孩子們的放不下、難釋懷、怎舍棄、后悔做得太少……”但這也讓他和在場嘉賓更能深刻理解，生命走到盡頭，最放不下的是愛。

“即便有死亡準備的人，死亡心理防線松動甚至崩潰幾乎是必然的……生死安頓沒有盡頭、沒有止境，只有盡力而為。”路桂軍的好友、死亡問題研究學者雷愛民感慨。