531.互惠互利?

我真不是醫二代 531.互惠互利?

（解禁有點慢，今天星期一我太忙了，又是收病人又是手術的，等回過神來已經八點了。回家剛吃了飯又被叫了回去，現在還得進手術室。好在明天休息，爭取補2爭3。）

（解禁的事兒，今天就解了528，估計是審核慢了，當然也有可能我做得太過火了，卡了2個工作日的時間。等明天我和編輯溝通一下，求她老人家放過，T。T）

大家盡量屯章一起看，還有保重身體

（今天繼續癌癥，科普有興趣可看，沒興趣就略過吧）

膽管癌包括膽囊、肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌，其治療等因分型、分期的不同而有所差異，ESMO日前發布了指南，就概況、診斷、分期、治療等方面進行了詳細規范。

發病率

在歐盟，男性和女性膽囊癌和肝外膽管癌的粗發病率分別為每年萬和萬，男性和女性標化死亡率分別為萬和萬。肝膽管細胞癌的發病率日益增加，在男性和女性分別為0.9～萬和0.4～萬，占原發性肝癌的10～15。

診斷的確立應該在放射學檢查結果和根據WHO的分類標準進行的病理診斷基礎之上，前者可為磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描（CT），后者可以來自活檢、細針穿刺或膽道刷檢。在化療、放療或其他非手術的腫瘤治療之前，最終的病理診斷必須被確定，但是對于有可切除膽管癌特征性表現的患者，其病理診斷對手術計劃不是必須的。

分期評價項目包括完整的病史和體格檢查、血細胞計數、肝功能檢查、胸片、腹部超聲和CT或MRI，逆行內鏡或經皮肝穿刺造影，也可包括超聲內鏡，膽道鏡和腹腔鏡。有孤立性肝內腫塊的患者必須進行上下消化道內鏡檢查。

膽囊癌、肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌的分期是根據2010TNM系統進行的。肝門部膽管癌（Klatskin瘤）臨床上是根據所涉及的膽管的Bismuth–rlette分型來分的。

意外發現膽囊癌的治療

在進行包括腹腔鏡檢查等檢查后顯示可切除的T1b期（侵犯肌層）或者更大的意外膽囊癌，高度推薦徹底切除。T1a期（侵犯固有層）的患者如果已經做過膽囊完整切除，則不能從再次切除中獲益，僅需繼續觀察。

如果術中意外發現膽囊癌，應在手術中同步進行分期評價，根據可切除性以及醫生意見決定是否進行擴展膽囊切除術（全肝切除術淋巴清掃伴±膽管切除）。

可切除腫瘤的治療

完整的手術切除是唯一可能治愈的治療手段。膽囊切除術包括擴展膽囊切除，包括全肝切除術和淋巴清掃（肝門、肝胃韌帶、十二指腸后）伴或不伴膽管切除。肝大部切除包括尾狀葉切除術，例如擴展右葉切除伴肝門靜脈切除提高了3期和4期肝門部膽管癌的可切除率和根治率，延長患者5年生存率。

術前經動脈或靜脈栓塞增加了預計術后殘肝體積25的患者的殘肝體積，并可能減少術后肝功能障礙。膽道引流的指征應該在術前系統地與有經驗的外科醫生討論。即使患者接受積極的手術治療，膽囊癌的5年生存率也僅為5～10，膽管癌的5年生存率為10～40。

輔助治療

加5Fu的化療可使接受非根治性膽囊癌患者術后有小的生存獲益。膽管癌非根治切除的術后治療仍有爭議，既有支持性治療，又有姑息化療和或放療。

由于膽囊和膽道腫瘤術后局部復發率達52，應考慮局部輔助治療。回顧性研究表明輔助以及最近的新輔助化療可使膽囊和膽道腫瘤得到生存獲益，并且術后放化療可視為一種選擇。5Fu最常用于膽管癌放化療，吉西他濱聯合或不聯合奧沙利鉑可用于本病的放療。

不可切除瘤的治療

緩解黃疸可通過內鏡或經皮膽道支架置入術或膽腸旁路術而進行。緊急膽道引流及廣譜抗生素對于梗阻性黃疸致膽囊炎的患者使至關重要的。

研究顯示姑息性化療可增加晚期癌癥患者的生存時間和生存質量，但化療的整體生存獲益目前尚未明確，吉西他濱聯合順鉑治療或有顯著的生存優勢。

在順鉑不耐受的情況下，奧沙利鉑可作為吉西他濱聯合治療的選擇，數個II期試驗表明吉西他濱聯合奧沙利鉑有抗腫瘤活性和良好的耐受性。5Fu或吉西他濱單藥治療應該是在吉西他濱與順鉑或奧沙利鉑聯合均不可用的情況下進行。順鉑的限制毒性可能是腎臟或神經毒性、骨髓抑制或耳毒性，而感覺神經病變可能限制奧沙利鉑的使用。

生物制劑厄洛替尼與貝伐單抗在一項II期試驗中顯示出臨床活性，前者是一種表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，后者為血管內皮生長因子（VEGF）抑制劑。由于該病患者很少出現3～4級的副作用，貝伐單抗聯合厄洛替尼可作為細胞抑制療法的治療選擇。

同步放化療是一種附加的治療選擇。經過多年5Fu為基礎的放化療，吉西他濱和奧沙利鉑顯示了聯合化療的可行性（見輔助治療）。高劑量的銥19放射治療可能提高疾病的局部控制與三維適形放射治療相比，強調放療（IMRT）最近被證明可以將安全劑量提高到更高水平，日后的實驗將測試該方法的療效。

新輔助治療不是膽道腫瘤的常規治療選擇。但是如果局部晚期癌癥患者重新分期評估顯示腫瘤潛在有可切除性，則應該考慮手術切除。

一些選定的研究中心正在嚴格研究肝移植技術，以治療早期膽管癌和解剖上不可切除的病變，但是這種方法是實驗性的，還不能用于臨床試驗范圍。光動力學療法的數據稍顯先進性，在兩項小型隨機試驗中，膽管癌患者膽道減壓后進行光動力學治療證實有生存獲益。光動力學療法對于有大的可見腫瘤的患者可能作用有限，此時應該考慮聯合化療，盡管相關研究尚缺乏。

療效評價

推薦光動力學治療后3個月通過例行支架置換時行膽道造影進行療效評價，化療后2或3個周期（812周）進行臨床評價、主觀癥狀評價、驗血并重復最初顯示異常的放射學檢查或超聲檢查。

沒有證據表明初始治療后規律隨訪會對結果造成影響。徹底切除術后的患者隨訪時，應考慮到癥狀、營養和心理問題，僅需進行一些病史詢問和體格檢查。

（承接昨天）

二，Sotorasib治療Kras突變非小細胞肺癌持久獲益！

KRAS突變是最致命的癌癥生長和發展的初始驅動遺傳因子之一。據統計，有13％非小細胞肺癌患者會有突變，大腸癌是3％至5％，其他癌癥中是1％至3％。長期以來人們一直認為它是一種“不可摧毀的”蛋白質，至今沒有一種靶向藥獲批。

2020年ESMO大會上KRAS新藥Sotorasib（AMG510）I期de

eaK100試驗一個亞組的數據公布，顯示對于突變的非小細胞肺癌（NSCLC）患者具有優越的抗腫瘤活性。

eaK100試驗包括129例患者：59例NSCLC，42例結直腸癌和28例其他11種實體瘤類型。59位經過高度預處理的陽性NSCLC患者中，32.2％的患者有客觀反應，88.1％的患者疾病得到了控制。

在非小細胞肺癌亞組中，四個隊列中的每個隊列均接受不同劑量的Sotorasib：180mg（n3），360mg（n16），720mg（n6）和960mg（n34））。盡管所有劑量水平病灶均有所減少，但可以確定960mg是可耐受的最有效劑量。

具體為：

42例患者（71.2％）出現了不同程度的腫瘤縮小；

在接受960mg劑量的34例患者中，客觀緩解率為35.3％，即12例患者有緩解；

持續中位時間為10.9個月；

截止2020年6月1日，12名患者中的10名仍有響應；

疾病控制率為91.2％，持續了4個月；

研究中所有NSCLC患者的中位PFS為6.3個月（0.0至14.9個月）；

沒有劑量限制性毒性，也沒有與治療相關的死亡。

目前正在進行另一個de

eaK試驗，旨在評估sotorasib作為一種單一療法或與其他抗癌藥聯合使用的情況。sotorasib很可能可以與檢查點抑制劑免疫療法聯合使用，因為它可以對腫瘤微環境產生免疫原性作用，因此聯合使用可能具有協同作用，大家可以聯系全球腫瘤醫生網醫學部了解招募詳情。

三，第四代EGFR靶向藥BLU945橫空出世！抗腫瘤活性強大！

EGFR突變的肺癌患者占比最高，靶向藥物也最多，然而在奧西替尼后一旦出現耐藥就非常棘手，經常遭遇“三重突變”，也就是EGFRL858R或外顯子19缺失突變T790MC797S，目前沒有任何獲批的藥物，大家都對能夠克服這種難治突變的第四代EGFR靶向藥充滿期待！

在今年的ESMO大會上，專門針對這種三重突變的第四代EGFR抑制劑BLU945初露鋒芒，在多個臨床前模型中顯示強大的抗腫瘤活性。它可用于EGFR突變NSCLC患者的一線治療，當然也可作為EGFR患者的二線治療T790M突變的病人。

BLU945是第四代EGFRTKI，可有效抑制三重突變型EGFR，能夠涵蓋多種耐藥機制。

研究人員將進一步測試BLU945做為單一藥物或與其他療法結合使用來治療奧西替尼耐藥的EGFR陽性NSCLC患者，希望大家能夠靠著一代又一代層出不窮的靶向藥打敗癌癥。

一，完全緩解率提升！免疫聯合化療對PDL1陰性也有效！

三陰性乳腺癌（TNBC）是每個女性的噩夢，目前僅有一款免疫治療藥物獲批。2019年3月，IMpassion130試驗的結果表明，在nab紫杉醇中添加阿特珠單抗可以改善PDL1陽性轉移性TNBC患者的無進展生存期（PFS）和總體生存期（OS），與單獨使用nabpaclitaxel相比安全性也在可接受范圍，因此FDA加速批準atezolizumab（TECENTRIQ®，GenentechInc.）與紫杉醇蛋白結合，用于成人患者無法切除的局部晚期或轉移性三陰性乳腺癌（TNBC）。

2020年ESMO大會上公布了一項最新的臨床試驗IMpassion0313期臨床數據，結果顯示，與安慰劑化療相比，在nab紫杉醇（A

axane）阿霉素環磷酰胺化療方案中添加阿特珠單抗（Tecentriq）可以顯著改善2期或3期三陰性乳腺癌（TNBC）患者的病理完全緩解率。

發表在《柳葉刀》雜志上的一項隨機，多中心試驗的結果表明，接受新輔助阿特珠單抗和化療方案治療的早期疾病患者的病理完全緩解率為57.6％，而對照組的患者為41.1％，并且安全性良好。

在接受阿特珠單抗治療的PDL1陽性疾病患者（n77）中，有68.8％觀察到病理完全緩解，而在接受安慰劑化學療法治療的75例患者中，病理完全緩解為49.3％（P.021）。

值得一提的是，在PDL1陰性人群中使用阿特珠單抗也觀察到了病理完全緩解。接受阿特珠單抗化療方案（n88）的患者的病理完全緩解率為47.7％，而接受安慰劑化療方案的患者（n93）的病理完全緩解率為34.4％。

因此，阿特珠單抗與無鉑新輔助方案的組合可改善病理學完全緩解率，這對不適合含鉑蒽環紫杉烷類新輔助化療的患者帶來益處。更多癌癥的新藥資訊和免費入組信息可致電全球腫瘤醫生網醫學部

二，死亡風險降低59！IMMU132顯著提高存活率

ADC藥物家族在2020年4月22日又新添了一名“冉冉的新星”！Immunomedics公司宣布，美國FDA已加速批準其抗體偶聯藥物Trodelvy（IMMU132，sacituzumabgovitecanhziy）上市，用于治療既往接受過至少2種療法的轉移性（mTNBC）成人患者，是FDA批準的首個治療的抗體偶聯藥物，也是全球首個獲批的靶向人滋養層細胞表面抗原2（Trop2）的抗體偶聯藥物。

2020年ESMO大會公布了IMMU132ASCENT三期試驗數據：與先前選擇單藥化療的轉移性三陰性乳腺癌（TNBC）患者相比，選擇sacituzumabgovitecan（Trodelvy）治療可將疾病進展或死亡的風險降低59％。

結果顯示：

中位無進展生存期（PFS）

sacituzumabgovitecan組為5.6個月，標準治療是1.7個月；

中位總生存期（OS）

sacituzumabgovitecan組12.1個月，標準治療組為6.7個月，也幾乎翻了一番。