520.總感覺好像缺了點什么

我真不是醫二代 520.總感覺好像缺了點什么

七、治療

治療原則：預防和糾正脫水、電解質紊亂和酸堿失衡，繼續適量飲食，合理用藥。

（一）補液治療。

補液方式分為口服補液、靜脈補液和鼻飼管補液。

1.口服補液。口服補液與靜脈補液同樣有效，是預防和治療輕度、中度脫水的首選方法。目前推薦選擇低滲口服補液鹽（ORSⅢ），見附表5。

患兒自腹瀉開始就應口服足夠的液體以預防脫水，可予ORSⅢ或米湯加鹽溶液[每500ml加細鹽（約為12啤酒瓶蓋）]。每次稀便后補充一定量的液體(＜6月50ml，6月～2歲100ml，2～10歲150ml，10歲以上兒童按需隨意飲用)，直至腹瀉停止。

輕至中度脫水：口服補液用量(ml)體重(kg)×(50～75)，4h內分次服完。4h后再次評估脫水情況。以下情況提示口服補液可能失敗，需調整補液方案：①頻繁、大量腹瀉（＞10～20mlkg·h）；②頻繁、嚴重嘔吐；③口服補液服用量不足，脫水未糾正；④嚴重腹脹。

2.靜脈補液。適用于重度脫水及不能耐受口服補液的中度脫水患兒、休克或意識改變、口服補液脫水無改善或程度加重、腸梗阻等患兒。靜脈補液的成分、量和滴注持續時間須根據脫水程度和性質決定。補液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀”

（1）第1個24h的補液。

①確定補液總量。應包括累積丟失、繼續丟失和生理需要三個方面。累積丟失根據脫水程度估算（見附表2）；繼續丟失一般為20～40mlkg·d；兒童生理需要量按照第一個10kg體重l00mlkg，第二個10kg50mlkg，其后20mlkg補給。第1個24h的補液總量為輕度脫水90～120mlkg，中度脫水120～150mlkg，重度脫水150～180mlkg。

②確定液體性質。等滲性脫水一般選擇12張含鈉液，低滲性脫水一般選擇23張含鈉液，高滲性脫水一般選擇13～15張含鈉液。難以確定脫水性質者先按等滲性脫水處理。脫水一旦糾正，能口服補液的盡早給予ORS口服。常用混合溶液及其簡易配制方法。

③補液速度。中度脫水無休克表現者，補液總量的12在前8～10h內輸入，輸液速度約為8～12mlkg·h；剩余12在14～16h內輸入，輸液速度約為4～6mlkg·h。重度脫水有休克者首先擴容，可選擇生理鹽水或含堿的等張糖鹽混合液20mlkg，30min～60min內快速輸入，若休克未糾正，可再次予10～20mlkg擴容，一般不超過3次，同時需評估有無導致休克的其他原因。

（2）24h后的補液。經第1個24h補液，脫水和電解質及酸堿平衡紊亂已基本糾正，需要補充繼續丟失量和生理需要量。

（3）鼻飼管補液。推薦應用于無靜脈輸液條件、無嚴重嘔吐的脫水患兒，液體選擇ORSⅢ，初始速度20mlkg·h，如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢管飼速度。每1～2h評估脫水情況。有中、重度脫水者應同時盡快建立靜脈通路或轉至上級醫院。

（二）糾正電解質紊亂和酸堿失衡。

1.低鈉血癥。輕度低鈉血癥多隨脫水的糾正而恢復正常，不需特殊處理。當血鈉＜120mmolL時，可用高滲鹽水如3NaCl糾正，靜脈每輸入12mlkg3NaCl溶液，可提高血鈉10mmolL，初始可予13～12劑量，如癥狀無緩解，可重復上述劑量。宜緩慢靜脈滴注，推薦速度為1～2mlkg·h。所需鈉的mmol[130實測血鈉（mmolL）]×體重（kg）×0.6。在4h內可先補給計算量的12～13，余量根據病情演變情況調整。

2.高鈉血癥。一般高滲性脫水不需特殊處理，隨脫水糾正血鈉水平可逐漸恢復。嚴重高鈉血癥（血鈉155mmolL）時應避免血鈉水平降低過快，以每小時血鈉下降速度≤為宜。

3.低鉀血癥。

（1）鼓勵患兒進食含鉀豐富的飲食；

（2）輕者可分次口服10KCl100～200mgkg·d；重者或不能經口服補鉀者，需靜脈補充，時間大于6～8h。注意：①KCl濃度應稀釋到～0.3；②含鉀液應緩慢靜脈滴注，禁忌直接靜脈推注，體內缺鉀至少需2～4天才能補足；③有尿后補鉀，少尿、無尿者慎用。④反復低鉀血癥或低鉀難以糾正者，應注意補鎂治療。

4.低鈣和低鎂血癥。無須常規補充鈣劑和鎂劑。如在治療過程中出現抽搐，應急查血鈣、血鎂等電解質及血糖。血鈣低者可予10葡萄糖酸鈣，最大不超過10ml，10～20min靜脈緩注，必要時重復使用。低鎂血癥者可予25硫酸鎂，每次，每天2～3次，深部肌肉注射，療程2～3天，癥狀消失后停藥。

5.代謝性酸中毒。

（1）輕、中度代謝性酸中毒經補液治療即可糾正，無需額外補充堿性藥物。

（2）嚴重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸，劑量計算方法如下：①所需碳酸氫鈉mmol數（24實測HCO3值）×0.3×體重（kg）；②所需5碳酸氫鈉ml數BE絕對值×0.5×體重（kg）。注意堿性液一般稀釋成等張含鈉液后分次給予，首次可給計算量的12。注意保持氣道通暢以保證CO2的排出，酸中毒糾正后注意補充鉀和鈣。

（三）飲食治療。

急性感染性腹瀉病期間，口服或靜脈補液開始后應盡早給予適宜飲食，不推薦高糖、高脂和高粗纖維食物。嬰幼兒母乳喂養者繼續母乳喂養，配方奶喂養者伴有乳糖不耐受時可選擇低乳糖或無乳糖配方。年齡較大的兒童，無需嚴格限制飲食。盡可能保證熱量供給。急性腹瀉病治愈后，應額外補充疾病導致的營養素缺失。

（四）抗感染治療。

1.病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原，常為自限性，目前缺乏特效抗病毒的藥物，一般不用抗病毒的藥物，且不應使用抗菌藥物。

2.水樣便腹瀉者（排除霍亂后）多為病毒或非侵襲性細菌感染引起，一般不用抗菌藥物。伴明顯中毒癥狀且不能完全用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、早產兒、小嬰兒和免疫功能低下者，應使用抗菌藥物。黏液膿血便者多為侵襲性細菌感染，應給予抗菌藥物；各地致病菌和耐藥情況有所不同，病原菌尚未明確時，應根據本地流行病學情況經驗性選擇抗菌藥物；病原菌明確后，根據藥敏結果和病情給予針對性抗感染治療。常見病原體感染的常用抗菌藥物。

3.寄生蟲所致腹瀉病少見。藍氏賈地鞭毛蟲和阿米巴感染可使用甲硝唑、替硝唑；隱孢子蟲感染主要見于免疫功能低下者，可予大蒜素等治療。

4.真菌性腸炎應根據病情酌情停用原用抗菌藥物，并結合臨床情況考慮是否應用抗真菌藥物。

5.原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥：①無法口服用藥(嘔吐、昏迷等)；②免疫功能低下者出現發熱；③膿毒癥、已證實或疑似菌血癥；④新生兒和＜3個月嬰兒伴發熱。

（五）黏膜保護劑。

蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒的病程，減少腹瀉次數和量。用法和用量：＜1歲，1g次，1～2歲，1～2g次，2歲以上2～3g次，餐前口服，每日3次口服。

（六）補鋅治療。

在鋅缺乏高發地區和營養不良患兒中，補鋅治療可縮短6月～5歲患兒的腹瀉持續時間。＜6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，＞6個月的患兒，每天補充元素鋅20mg，療程10～14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。

（七）微生態制劑。

益生菌有可能縮短腹瀉病程及住院時間，可酌情選用。

八、中醫藥治療（酌情觀看）

1.常證

（1）濕熱瀉：多見于急性腹瀉。

證候表現：起病急，腹瀉頻繁，大便稀，色黃而氣味穢臭，或夾粘液，肛門灼熱，發紅，煩躁，口渴喜飲，惡心嘔吐，食欲減退，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈滑數，指紋紫。

治則：清熱利濕、分利止瀉。

方藥：葛根黃芩黃連湯加減（葛根、黃芩、黃連、金銀花、茯苓、車前子、蒼術等）。加減：發熱重，加藿香、柴胡、生石膏；嘔吐，加姜半夏、生姜。

中成藥：葛根芩連類。

（2）傷食瀉：起病前有傷食病史。

證候表現：大便稀帶奶瓣或不消化食物，味酸臭，脘腹脹滿、疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，不欲飲食，惡心嘔吐，舌質淡紅，苔白厚膩或淡黃膩，脈滑數，指紋紫滯。

治則：消食導滯、理氣止痛。

方藥：保和丸加減（藿香、陳皮、焦三仙或雞內金、萊菔子、茯苓、蒼術、白術等）。

加減：嘔吐，加姜半夏、生姜；腹痛，加木香、白芍、元胡、甘草。

中成藥：保和丸類、神曲消食類。

（3）風寒瀉：由于感受風寒、飲食生冷引起的腹瀉。

證候表現：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。

治則：疏風散寒、化濕和中。

方藥：藿香正氣散加減（藿香、紫蘇葉、蒼術、陳皮、厚樸、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草）。

加減：腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香；腹脹，苔膩，加大腹皮、厚樸。

中成藥：藿香正氣類。

（4）脾虛瀉：適用生后即腹瀉或病后伴發腹瀉。

證候表現：腹瀉遷延，時輕時重，時發時止，大便稀溏，色淡不臭，不欲飲食，神情倦怠，形體消瘦或虛胖。舌質淡，苔薄白，脈緩弱，指紋淡。

治則：健脾益氣、固澀止瀉。

方藥：參苓白術散加減（黨參、茯苓、白術、蒼術、山藥、陳皮、雞內金、黃芪）。

中成藥：參苓白術類、人參健脾類。

（5）脾腎陽虛瀉：適用于重癥難治性腹瀉。

證候表現：腹瀉日久，久治不愈，腹瀉頻繁，洞泄不止，大便色淡不臭，形體消瘦，面色蒼白，四肢發涼。舌淡少苔，脈微弱，指紋淡。

治則：溫補脾腎、固澀止瀉。

方藥：附子理中湯合四神丸加減（人參、蒼術、甘草、干姜、茯苓、山藥、煨肉豆蔻、鹽炒補骨脂、醋五味子、吳茱萸、大棗等）。

中成藥：附子理中類、四神丸類。

2.變證

（1）氣陰兩傷：多由水瀉、暴瀉、濕熱瀉大量損失陰液，津虧氣耗所致。若不及時救治，則可能迅速發展為陰竭陽脫證。

證候表現：瀉下無度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟門凹陷，皮膚干燥，心煩不安，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚則無尿，唇紅而干。舌紅少津，苔少或無苔，脈細數。

治則：健脾益腎，酸甘斂陰。

方藥：人參烏梅湯加減（人參、烏梅、木瓜、蓮子、山藥、葛根、白芍、甘草）。

加減：久瀉不止，加訶子、禹余糧；口渴引飲，加天花粉、石斛。

（2）陰竭陽脫：多因久瀉耗傷陽氣，陽損及陰所致的危重癥。

證候表現：瀉下不止，便如稀水，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，四肢厥冷，哭聲微弱，氣息低微。舌淡，苔薄白，脈細微欲絕。

治則：回陽固脫。

方藥：參附龍牡救逆湯加減（紅參、附子、龍骨、牡蠣、芍藥、炙甘草、干姜、白術）。

加減：尿少無淚加麥冬、五味子；四肢厥冷，大汗淋漓，即予回陽救逆、益氣固脫類中藥注射液靜滴，本證病情危重，應中西醫結合治療。

九、預防與控制（這才是最重要的）

（一）預防。

急性感染性腹瀉病是可預防疾病，適當的預防措施可大幅降低該類疾病的發病率。主要措施包括：培養良好的衛生習慣，注意個人衛生和環境衛生；提倡母乳喂養；積極防治營養不良；疫苗接種。

（二）患者、接觸者及其直接接觸環境的管理。

感染性腹瀉的患者應及時到醫療機構治療。在醫院產科的嬰兒室、兒科病房等發現病毒性腹瀉、鼠傷寒沙門氏菌腸炎等時，應及時隔離、治療病人，對污染的環境進行消毒。

（三）法定傳染病報告。

做好相關法定傳染病報告工作，包括霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、其他感染性腹瀉。