07.水腫(1)

醫學生實習手記中 07.水腫(1)

咳咳咳……

許久沒給大家進行常規醫療知識科普了，今天來科普一下水腫，我們先來說一說正常的水腫。

你也許經常從別人的口中聽到“我早上起床之后，臉好腫。”這樣的抱怨。

這時，你會告訴他/她，“可能是你昨天晚上水喝多了，或者吃的東西太咸了。”

對的，如果說前一天晚上水喝得很多，或者吃的東西比較咸，都會導致第二天早上起床之后，臉看上去比較腫，但這只是正常的水腫，除了稍稍地影響顏值以外，其他沒什么大毛病。

如果你怕第二天早上起床顏面部水腫的話，那你前一天晚上就吃清淡一些，睡前少喝點水。

主要想跟大家嘮嘮不正常的、疾病的水腫是什么樣子的，以及這些不正常的、疾病導致的水腫是如何形成的，大家且聽我簡易的說上兩句大白話。

水腫這個癥狀根據分類的標準不同，又可以分為好幾類，譬如說，如果按照水腫的范圍來分的話，可以分為全身性水腫、局部性水腫、積水。

來舉個例子好理解，我好懶……簡單舉個例子，局部水腫：后組病人有個大哥？？水腫，之前血管外科那個“難搞”的病人，除了胳膊腫，其他什么地方都不腫。

積水，例如：胸腔積水、腹腔積水等等。

如果換一個分類標準，譬如說，根據按壓之后是否發生凹陷，又可以分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。

所以在不同的分類標準下，有不同的水腫概念，但是大體的水腫的意義，就是我們日常所理解到的，水液停留在身體上導致身體腫起來。

沒有重點的講解是沒有很大意義的，（掩飾一下我的懶惰），點重點，說一下腎源性水腫和心源性水腫。

之前講過腎衰竭的病人需要控制每日的蛋白質攝入量（忘記了的小朋友，記得翻回去復習看一眼），腎源性水腫和心源性水腫都是全身性水腫，整個人從頭到腳都是腫的，我見過一個最終死于心力衰竭的腎病病人，他的心源性水腫非常典型，整個人就像是被注了水，皮膚腫脹緊繃得發亮，從顏面部到腳丫子都是腫胖腫胖的，全身血管條件也不好。

怎么區分腎源性水腫和心源性水腫呢？

開始的部位不一樣：腎源性水腫通常是從眼瞼、顏面部開始浮腫，而心源性水腫一般是先從腳踝部開始然后向上延及全身。

伴隨癥狀也不一樣：心源性水腫一般發展比較緩慢，而且移動性比較小，一般都伴有一些胸悶、氣短、心功能不全等癥狀；而腎源性水腫一般發展速度特別快，移動性也比較大，通常伴有高血壓、蛋白尿、血尿等癥狀。

就這么簡單，沒有什么很難的鑒別方法。

這里我主要講一下腎源性水腫的原因（心源性水腫的原因你們感興趣的話，可以去網上搜一下專家的回答），腎源性水腫主要有兩個原因。

一個原因是腎小球濾過率下降，但是嘞，腎小管重吸收功能相對正常造成“球—管失衡”以及腎小球濾過分數下降，從而引起水鈉潴留導致水腫。

是不是看不懂？沒關系，反正你們又不用考試，掃一眼就行了。

前面這個原因是導致腎炎性水腫的機制，我再講一下導致腎病性水腫的機制，兩個不一樣，不可相同而語。

腎病性水腫主要是因為長期的蛋白尿造成血漿蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內進入組織間隙，產生水腫。

從肉眼如何鑒別這兩種不同機制的水腫呢？

我來講一下，前面腎炎性水腫一般都是從眼瞼、顏面部開始腫，水腫用手指按壓呈現出來的凹陷并不明顯，同時因為水鈉潴留比較嚴重，所以通常伴有高血壓。

腎病性水腫的水腫程度一般比較嚴重，而且多從下肢部位開始，也就是先腫腿，有的病人甚至會水腫到感覺腿里面好像灌了鉛一樣的沉重，腎病性水腫通常都是全身性的、體？性的、凹陷性，大部分病人沒有伴隨高血壓的癥狀。

“水腫怎么治療啊？”這也是困擾很多腎病科大夫的問題。

因為腎臟疾病導致的水腫真的不好治，而且治療效果還因人而異，并不是在某個病人身上有效的治療方案就可推之四海而皆可了。

先從飲食方面講腎臟疾病水腫該注意啥，首先就是注意限制鈉鹽的攝入，這樣能稍微減輕水鈉潴留的情況，每日鈉鹽攝入量以23g，（正常人是每日6g），其次是液體攝入，因為本身水腫就是水液從身體里排不出，你還攝入過多水分，這不就加重了水腫的情況么？

根據每天的小便量和水腫的程度來定每天的液體攝入量，如果每天小便量大于1000ml，一般情況下不用嚴格限制液體攝入量，但也不能過多地喝水（只有這種情況下，醫生不會對病人說，你多喝點水……）。

可能大家都恨死醫生每次在你去門診看病的時候，不管你是感冒發燒，還是胃腸不舒服都會告訴你多喝點水……

如果說水腫得很嚴重，每天的小便量不到500ml，就應該嚴格限制液體攝入量了，這個時候，每天的液體攝入量的量數為前一天24小時小便量的大小500ml，每次到這里我都要給大家舉一下計算的例子。

譬如說，某個病人前一天24小時的小便量是350ml，那么請計算他第二天的液體攝入量為多少？

根據上面給出的計算方法，350ml500ml850ml，所以這個病人第二天的液體攝入量為850ml。

這里的液體攝入量并不是狹窄地指飲水量，液體攝入量包括飲水量、食物含水量、服藥、輸液，所以仔細算下來，去掉每天輸液的液體量，食物里面所含的水分，幾乎不怎么能喝水，稍微喝點水，就超出指標了。

然后就是之前說的，蛋白質的攝入量，（參考前面寫過的章節內容，懶得再寫一遍了），反正大的原則就是要吃優質蛋白，少吃劣質蛋白，然而告訴大家一個非常殘酷的現實是，絕大多數主食所含的蛋白質都是劣質蛋白質……例如米飯、面粉、以及所有粉條類的食品。

很多病人害怕自己蛋白質攝入過多加重水腫的癥狀，所以每天吃得很少，這也不敢吃，那也不敢吃，但是除了鈉鹽攝入量要控制、液體攝入量要控制、蛋白質攝入量要控制，還有一項，就是要攝入足夠的熱量。

補充足夠的熱量，以免引起負氮平衡（因為負氮平衡狀態也會加重水腫的情況），尤其是低蛋白飲食的病人，每天攝入的熱量應該≥126kJ/（kg·d），啊……好煩，單位又要換算，注意，這里是千焦每公斤每天，1千焦1000焦耳，1卡路里≈4.182焦耳，1千卡或1大卡（kcal）≈4.184千焦（kJ）。

大致記住1卡路里≈4.182焦耳就行了，計算：上面的126kJ/（kg·d）換算成卡路里，是多少cal/（kg·d）呢？請把答案填在下面的橫線里。